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保护自我健康 请慎用抗生素

大庆市人民医院 2018-11-07 17:27:01

抗生素合理使用宣传手册



合理使用抗生素

  抗生素是一把双刃剑,一旦被滥用,不仅不利于健康,还会给人带来严重伤害。

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如何合理使用抗生素?

  1.病毒性感染不宜使用抗生素治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎,大部分是病毒感染所致,因此这类疾病无需使用抗生素治疗,而应使用抗病毒药物治疗。

  2.应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情危急,亦可根据感染部位经验选用。一般情况下,呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见,尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见,皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。

  3.抗生素可以治病,同时也会产生副作用,没有一个抗生素是绝对安全而无副作用的。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等可损害第八对脑神经而造成耳聋。青霉素可发生过敏性休克,还会引起皮疹和药物热。应用广谱抗生素如四环素等会使体内耐药细菌大量生长繁殖,而引起新的更严重的感染,因此使用抗生素应有的放矢,不可滥用。

  4.新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应避免或慎用主要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。

  5.预防性应用抗生素要严加控制,尽量避免在皮肤、粘膜等局部使用抗生素,因其易导致过敏反应,也易引起耐药菌株的产生。

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常用抗生素有哪些不良反应?

  抗生素可以治疗各种病原菌感染,疗效可靠,使用安全,但由于个体差异以及长期大剂量使用等问题,可引起各种不良反应。

  1.过敏反应:由于个体差异,任何药物均可引起过敏反应,只是程度上的不同。易引起过敏反应或过敏性休克的药物主要有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等抗生素。

  2.肝损害:通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁淤滞的药物主要有四环素、氯霉素、林可霉素等。

  3.肾损害:大多数抗生素均以原形或代谢物经肾脏排泄,故肾脏最容易受其损害。主要有氨基糖苷类(庆大毒素等)、头孢菌素类(尤其是第一代)、多粘菌素B、两性霉素B等。

  4.白细胞、红细胞、血小板减少,甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血:主要见于氯霉素、抗肿瘤抗生素(阿霉素等)、链霉素、庆大霉素、四环素、青霉素、头孢菌素等。

  5.恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应:较多见于四环素、红霉素、林可霉素、氯霉素、制霉菌素、灰黄霉素、新霉素、头孢氨苄等。

  6.神经系统损害:可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎,甚至神经肌肉传导阻滞。多见于氨基糖苷类抗生素,如链霉素、卡那霉素等,以及多粘菌素B等。

  7.二重感染:长期或大剂量使用广谱抗生素,由于体内敏感细菌被抑制,而未被抑制的细菌以及真菌即趁机大量繁殖,引起菌群失调而致病,以老年人、幼儿、体弱者及合并应用免疫抑制剂的患者为多见。以白色念珠菌、耐药金黄色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及败血症最为常见。

  8.产生耐药:目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率可达80%~90%,伤寒杆菌对氯霉素耐药可达90%以上,革兰氏阴性杆菌对链霉素、庆大霉素耐药率达75%以上。因此,应严格掌握抗生素的适应症,避免不合理滥用抗生素。

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抗生素使用误区有哪些?

  误区一:只要是抗菌药就能消炎。

  误区二:感冒就用抗生素。病毒或者细菌都可以引起感冒,抗生素只对细菌引起的感冒有效。

  误区三:新的抗生素比老的抗生素好,贵的抗生素比便宜的抗生素好,实际上药品并不是普通商品,只要用之得当,都可达到治疗目的。‘’

  误区四:频繁更换抗生素。频繁更换药物,会造成用药混乱,从而伤害身体。

  误区五:一旦有效就停药。达不到有效的血药浓度,不但不能彻底杀灭细菌,反而会使细菌产生耐药性。

双硫仑样反应

  双硫仑样反应,又称双硫醒样反应或戒酒硫样反应,是由于应用药物(如头孢哌酮钠)后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。

  酒精进入体内后,首先在肝细胞内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛,乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙醛酶A,乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。由于头孢哌酮钠等药物能抑制乙醛脱氢酶的活性,从而使乙醇在体内氧化为乙醛后,不能进一步氧化代谢,从而导致体内乙醛聚集。

  双硫仑样反应的患者表现为,饮酒或接触含酒精的食物或药物同时应用头孢哌酮钠等,出现颜面潮红、肿胀、头晕、头痛、四肢麻木无力,严重者呼吸困难、胸闷、心悸、恶心呕吐、血压下降、烦躁,甚至休克。临床容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。

  双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比,饮用白酒较啤酒等含酒精饮料反应重,用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。 

  引起双硫仑样反应的药物主要有头孢菌素类和硝基咪唑类,头孢菌素类包括:头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克洛等;②硝基咪唑类药物包括:甲硝唑、替硝唑等;其他药物如酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。

  为减少或避免发生双硫仑样反应,患者在应用此类药物期间及停药后7天内应禁止饮酒,禁用含酒精的药物及食物(包括患者鼻饲液、输注营养液),如藿香正气水、氢化可的松注射液、酒心巧克力等,也不能用酒精擦洗降温。饮酒机会多的男性,应避免应用上述药物。

  一旦出现双硫仑样反应,应及时停药和停用含乙醇制品,轻者可自行缓解,较重者需吸氧及对症治疗,4h~12h症状逐渐缓解。

抗菌药物临床应用管理100问

  1.制定《抗菌药物临床应用管理办法》的目的是什么?


  答:制定《抗菌药物临床应用管理办法》和专项整治的目的十分明确,就是为了加强抗菌药物临床应用管理,优化用药结构,规范临床应用行为,提高用药水平,控制细菌耐药,保障医疗质量和医疗安全。


  2.什么叫抗生素、抗细菌药、抗真菌药物、抗微生物药物、抗感染药物及抗菌药物?


  答:抗生素:特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物,在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他微生物,并可供临床应用的一大类药物,如青霉素类、头孢菌素类。


  抗细菌药物:是指在体内外对细菌(包括支原体、衣原体、立克次体、狭义细菌、放线菌、螺旋体)有杀灭或抑制作用的药物,包括抗生素和氟喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类等人工合成的化学抗菌药物,不含外用消毒剂。


  抗真菌药物:是指在体内外能抑制或杀灭真菌的药物。有抗生素和合成药两大类。①抗生素类主要有灰黄霉素、制霉菌素和两性霉素B等;②合成药主要有咪唑类药物(如克霉唑、益康唑、咪康唑和酮康唑等)、氟胞嘧啶、丙烯胺衍生物。


  抗微生物药物:是能抑制或杀灭病原微生物,用于治疗微生物所致感染的药物,包括:抗细菌药、抗真菌药、抗结核药、抗病毒药及抗原虫药物等。


  抗感染药物:是指能用于治疗所有病原体所致感染性疾病的药物,包括抗细菌药(含抗结核药)、抗真菌药、抗病毒药和抗寄生虫药(包括原虫与蠕虫)等。


  抗菌药物:在国内,一般把抗细菌药物与抗真菌药物统称为抗菌药物。


  3.《抗菌药物临床应用管理办法》对抗菌药物是如何界定的?


  答:本办法特别规定抗菌药物是指:治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌及真菌等微生物所致感染的药物。不包括不针对上述病原菌的抗病毒药与抗寄生虫药;尽管属于抗菌药物,但因为临床应用的特殊性,抗结核药、抗麻风药以及具有抗菌作用的中药制剂以及外用抗菌药物制剂暂未纳入本管理办法范围。


  4.医疗机构抗菌药物临床应用管理责任制的主要内容有哪些?


  答:(l)医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人,分管负责人是具体责任人,将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。 


  (2)医疗机构的医务部门是本地本单位抗菌药物临床应用管理的职能机构,要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制,推进活动健康有序开展,确保取得实效。 


  (3)医疗机构主要负责人与临床科室负责人要签订抗菌药物合理应用责任状,根据各临床科室不同专业特点,科学设定抗菌药物应用控制指标。


  (4)医疗机构要把抗菌药物合理应用情况作为医疗机构、医疗机构负责人、科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标,作为医师定期考核的重要内容。


  5.如何根据各临床科室不同专业特点,科学设定抗菌药物应用控制指标,分别签订抗菌药物合理应用责任状?


  答:各临床科室疾病种类、感染发生率、感染严重程度等均不相同,其抗菌药物使用品种、使用频度和强度各有差异,因此设立抗菌药物应用控制指标不可采取一刀切的方式,应当按照不同科室的情况给出具体目标。首次制定责任状目标的时候,应当先进行基线调查,然后根据实际情况结合全院需要达到的目标,将目标任务分配到各个科室;然后经过一定时期的持续监测,合理调整各个科室的目标值,最后签订出一份合理的责任状。


  6.开展医疗机构院、科两级抗菌药物临床应用情况调查的内容与目的是什么?


  答:(l)对院、科两级抗菌药物临床应用调查的目的:是为了摸清本机构院、科两级前一年抗菌药物临床应用的基本情况,分析存在的问题与不足,以保持和继续提升临床药物治疗水平,完善与改进临床药物治疗中的不足,促进合理用药;根据调查中发现的问题,调整抗菌药物的品种、品规或生产、经营企业,促进医药流通领域的公开、公平、公正的良性竞争,确保药品质量。 


  (2)调查内容:①本年度药品收入占本机构总收入百分率,抗菌药物占药品总收入百分率;②使用抗菌药物品种、使用量及金额,占抗菌药物总金额百分率;③分析使用量与金额排序前10位抗菌药物品种、品规及其适宜性;④住院患者抗菌药物使用率、使用强度;⑤门诊抗菌药物使用品种、占处方百分率;⑥急诊抗菌药物使用品种、占处方百分率;⑦I类切口和介入治疗预防抗菌药物使用率;⑧特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度;⑨调查分析抗菌药物品种和供应目录中品规动态管理情况,审核使用中的抗菌药物是否有安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的品种或品规。


  7.抗菌药物分级管理原则是什么?


  答:为合理使用抗菌药物,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、细菌耐药性、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级,结合各级各类医院实际情况进行分级管理。抗菌药物分级原则: 


  (l)非限制使用级:经临床长期应用证明安全、有效,价格相对较低的抗菌药物。 


  (2)限制使用级:鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响,需对药物临床适应证或适用人群加以限制,价格相对较非限制使用级略高。 


  (3)特殊使用级:是指某些用于治疗高度耐药菌感染的药物,一旦细菌对其出现耐药,后果严重,需严格掌握其适应证者,以及新上市的抗菌药物,后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多或并不优于现用药物;药品价格相对较高。


  8.医疗机构抗菌药物临床应用技术支撑体系是指哪些部门和专业技术人员?


  答:主要是指以下3个技术科室及其专业技术人员:


  (l)二级以上医院要设置感染疾病科,及其抗感染治疗专科医师。


  (2)二级以上医院可根据需要设置临床微生物室,及其临床微生物专业技术人员。三级医院必须设置临床微生物室,配备微生物检验专业技术人员。二级医院应积极创造条件设置相适应的临床微生物室,在尚未设置临床微生物室以前,应将微生物检验标本送到附近三级医院监测。


  (3)二级以上医院必须在医院药学部门内设置临床药学室,及其抗感染药物治疗的专职专科临床药师。


  9.医疗机构如何实现抗菌药物临床应用专业化管理?


  答:医疗机构抗菌药物临床应用管理需要医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理和医院感染管理等部门的多学科合作。抗菌药物合理应用的专业化管理离不开感染病学科建设,在国外的综合医院,感染科医师在抗菌药物使用中发挥着重要的作用,是抗菌药合理使用管理的业务科室,承担全院各个科室抗菌药物使用的会诊工作。临床微生物室的专业技术人员开展微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作,及时准确地出具报告、检验质量符合质控要求;参与医院抗菌药物临床应用管理,为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持;定期根据细菌耐药情况,统计细菌耐药信息,发布耐药预警。抗感染药物治疗的专职专科临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案,用药医嘱审核与不合理用药干预,对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持,并参与医院抗菌药物的相关管理工作,如抗菌药物品种与品规遴选,临床应用评估和会诊等。


  抗菌药物临床应用整治是长期的过程,尽管目前抗菌药物管理主要是行政干预,但将来逐步走向专业化,由专业科室和专业技术人员承担这方面的工作,使抗菌药物临床应用管理具有可持续性。


  10.抗菌药物品种和品规遴选的法规依据是什么?


  答:遴选品种和品规的法律、技术规范依据:《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范(试行)》。品种、品规主要应是从《国家基本药品目录(基层版)》、《中国国家处方集》、《国家医保报销目录》中遴选。抗菌药物品种、品规遴选的技术层面,应充分评价抗菌药物以下几点因素:药动学与药效学特点;临床安全性与药物不良反应;临床疗效与经济性;耐药趋势;疾病谱……并应充分考虑国内外相关诊疗指南。


  11.如何做到抗菌药物购用品种、品规结构合理,并动态优化品种结构?


  答:对抗菌药物品种、品规数量予以严格限制,其宗旨在于优化各医院抗菌药物处方集,促进临床医生选择疗效、安全性和卫生经济学特性优良的药物,淘汰疗效、安全性和性价比差的品种。医院确定抗菌药物处方集时,应组织熟悉感染性疾病、抗菌药物应用的临床和药学专家,在遵循安全、有效、经济和充分满足临床合理需要的原则下,考虑以下因素:


  (l)确保大多数类别抗菌药物均有代表品种。不同类别药物具有独特的作用机制、抗菌谱和药动学特性,多元化有助于减轻抗菌药物选择压力、延缓细菌耐药性上升速率和满足临床不同需要。 


  (2)在同类药物中选择优效、安全、循证医学证据多、权威指南推荐的品种,同类品种数目应严格限制。


  (3)品牌、仿制品一品两规,满足不同患者需要。


  (4)考虑因本医院学科、疾病谱构成特点对抗菌药物需求的影响。


  (5)兼顾卫生经济学,包括本地区主要人群经济承受能力、医保报销制度等。


  (6)临床确有正当理由,可向主管卫生行政部门申请适当增加品种、品规。在具体操作中,要避免把抗菌药物品种数目与滥用挂钩、认为品种越少越合理的认识误区,更应避免“伪劣品种赶走优良品种”这种违背限制品种数目宗旨的情况发生。


  12.如何加强抗菌药物采购供应管理?


  答:加强抗菌药物采购供应管理主要应遵守以下几方面内容: 


  (l)执行落实有关法律、法规、规章的相关规定,《抗菌药物临床应用管理办法》第二十一条规定:“医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应,其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物”。


  (2)对启动临时采购程序的有关规定:因特殊治疗需要,需使用供应目录以外抗菌药物的,应当由临床科室提出申请,说明抗菌药物品名、规格、数量和理由,经抗菌药物管理组审核同意后,由药学部门临时一次性购入使用。启动临床采购程序,每个品种每年不得超过 5例次,否则,医疗机构应当调整“药品处方集”或者“基本药品供应目录”,但品种、品规总数不得增加。临时采购情况,每半年应当向卫生行政部门备案。 


  (3)医疗机构应当遴选制定“药品处方集”、“基本药品供应目录”,并应报相应卫生行政部门备案。抗菌药物品种或品规的调整周期原则上不少于1年,清退或更换的品种、品规原则上l年内不得重新进入药品处方集或者供应目录。 


  (4)本机构制定的“药品处方集”、“基本药品供应目录”凡超出抗菌药物临床应用专项整治规定的抗菌药物品种、品规数的,应当说明理由,报送备案的相关卫生行政部门审核后,由省级卫生行政部门审核批准后,由药学部门统一采购、调剂配发。


  13.有关抗菌药物采购供应管理的规定是什么?其中是否包括了滴眼液、软膏剂及阴道用药等外用抗菌药物品种?


  答:建立抗菌药物遴选和定期评估制度,加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理,清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量,保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种,二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种;口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种,肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种,儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种,精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种,妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种。


  同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;第三代及第四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、品规)要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。


  根据《抗菌药物临床应用管理办法》对抗菌药物的界定,暂不包括抗感染外用药,因此不包括滴眼液、软膏剂及阴道用药等外用抗菌药物品规。


  14.如何理解和执行“具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购”的规定?


  答:药理学特征指药效学和药动学特点。按化学结构与作用机制抗菌药物大致有20余类,在同一类中又由于抗菌活性与药动学特点差异被分为所谓不同的代,即使在相同代别内,不同产品还存在一些特性,按照管理要求,具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,主要指药理学特征各方面都相似,安全性也相差无几的药物,如果重复采购势必造成在有限的抗菌药物品种中多样性的丢失,容易出现细菌耐药,也可能导致制药企业间的恶性竞争,不利于抗菌药物合理使用。医疗机构在进行抗菌药物遴选时,先要对相同或相似药理学特征的药物进行甄别,在相同或相似药理学特征药物中选择高质量与高性价比的品种。


  15.抗菌药物品种与品规有什么区别?有儿科的综合医院在一品两规之外是否可增加儿科剂型?


  答:抗菌药物品种指一个通用名称的抗菌药物,不区分剂型和剂量规格。品规是有剂型、剂量规格的,例如:头孢呋辛注射剂与头孢呋辛酯胶囊为同一品种不同品规;特比萘芬片与特比萘芬软膏为同一品种不同品规。 


  《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定“同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种”,其含义是一个通用名称的抗菌药物品种可以购进注射剂型2个品规,口服剂型2个品规。剂型和剂量规格相同,不同厂家生产的也视为2个品规,例如:头孢吡肟0.5g/瓶(甲厂)与头孢吡肟1g/瓶(甲厂)算为不同品规;头孢吡肟0.5g/瓶(甲厂)与头孢吡肟0.5g/瓶(乙厂)算为不同品规。


  对于有儿科的综合医院,如少数常用品种在“一品两规”的范围内无法兼顾成人和儿童患者的需要,儿科剂型可适当增加,但需向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请备案。


  16.为什么开具处方应当使用药品通用名?


  答:《处方管理办法》第十七条规定开具处方应当使用药品通用名称,药品使用通用名称可以规范处方药品名称,有利于医师和药师选用药品,避免因一药多名引起重复用药造成用药错误,有利于国家对药品的监督管理,有利于保护消费者合法权益,也有利于制药企业之间展开公平竞争。


  17.医师应怎样掌握和使用不同分级管理类抗菌药物?


  答:医务人员应当认真学习并严格执行抗菌药物临床应用相关管理制度,首先要严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使用级抗菌药物。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征,并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。


  18.对于特殊使用级抗菌药物的管理有什么规定?


  答:根据《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,对特殊使用级抗菌药物有如下管理规定。


  (l)制定医疗机构抗菌药物分级管理目录,特殊使用级抗菌药物品种目录应当单.独制定,定期调整,严格管理。


  (2)严格控制特殊使用级抗菌药物使用。


  (3)特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。


  (4)明确医师权限:具有高级专业技术职务任职资格的医师,可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 


  (5)制定特殊使用级抗菌药物的使用流程。


  (6)计算特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度:

  19.对静脉输注使用抗菌药物有什么规定?


  答:根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条:医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动,应当经县级卫生行政部门核准。

  20.卫生部全国抗菌药物临床应用监测网是什么职能单位?


  答:卫生部全国抗菌药物临床应用监测网正式成立于2006年5月,由卫生部委托卫生部医院管理研究所药事管理研究部及中国医院协会药事管理专业委员会主办(管)。其主要职责是对全国各级医疗机构抗菌药物临床应用情况进行调查,并对药物使用的适宜性、合理性进行评估,包括临床应用抗菌药物的品种、使用量、金额、住院患者(手术与非手术)抗菌药物使用率、使用强度、不规范用药情况等内容。目前抗菌药物临床应用监测网已具有监测信息网上直报、信息公布、信息反馈、信息交流、专家讲座、病历教学等功能。


  21.如何理解“医疗机构应持续开展、定期公布抗菌药物临床应用监测”?“监测”的内容有哪些?


  答:抗菌药物是需要保护的有限资源,药物从实验室到用药对象有研发、生产、流通和应用四个环节,医疗机构持续开展、定期公布抗菌药物临床应用监测目的在于控制抗菌药应用环节,降低抗菌药物的使用率,遏制细菌耐药性的增长,规范抗菌药物的合理使用。具体内容是: 


  (l)监测临床抗菌药物应用管理情况:抗菌药物临床应用专项整治方案制定情况;抗菌药物临床合理应用责任状签订情况;抗菌药物临床分级管理情况;抗菌药物临床应用处方权管理情况;抗菌药物品种限定情况;处方、医嘱点评工作开展情况;抗菌药物管理相关信息公示情况;住院患者微生物送检情况;抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制。


  (2)监测抗菌药物使用情况:住院患者抗菌药物使用率;住院患者使用强度;门急诊患者抗菌药物使用率。 


  (3)监测清洁手术预防使用抗菌药物情况:清洁手术预防使用抗菌药物比例;介入诊断预防使用抗菌药物比例;清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率;清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率;清洁手术预防使用抗菌药物使用疗程合理率;清洁手术预防使用抗菌药物联合用药情况。


  22.建立细菌耐药监测网的目的,应如何组织实施?


  答:细菌耐药监测对感染性疾病治疗、抗菌药物合理使用管理、抗菌药物研究与开发等具有十分重要价值;细菌耐药依照其监测目的不同可分为普遍性监测和特殊病原菌耐药监测,依照监测范围可分为地区、国家、区域、医院甚至专业科室监测,按照监测方式不同可分为主动监测与被动监测等。我国已经建立全国细菌耐药监测网和部分省级监测网,个别医疗机构也有监测;国家监测目的对于掌握全国细菌耐药信息与发展趋势、制定抗菌药物管理规章等具有重大价值。耐药监测需要根据监测目的、范围等进行组织,省级监测网最好有省级卫生行政部门指定具有较高专业水平的医疗机构承担,需要制定详细的监测计划,统一标准、统一分析方法、统一质量控制,定期进行培训,获得有价值的监测结果。按照卫生部要求,各省市自治区需要建立省级细菌耐药监测网,并且需要与国家监测网实现数据联通,具体情况可与全国监侧网联系(全国细菌耐药监测网负责单位:卫生部合理用药专家委员会)。


  23.卫生部38号文要求医疗机构建立细菌耐药预警机制,并采取相应的干预措,具体应如何操作?


  答:预警主要针对细菌耐药突出的抗菌药物而言,但每个抗菌药物又有比较宽的抗菌谱,在设定预警时必须加以注意。一般来讲,预警可以分为两类:耐药信息预警和抗菌药物预警,前者主要指一些特殊耐药现象,如MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、泛耐药不动杆菌等,当这些细菌检出率达到一定程度时就需要提醒临床加以注意,采取综合控制措施;抗菌药物预警则是指当细菌耐药超过一定程度后,提醒临床减少或停止使用某些抗菌药物,这类预警需要针对各专业科室、目标细菌感染进行,不宜在整个医疗机构进行,如当泌尿道来源大肠埃希菌产ESBL率超过70%,则建议泌尿内外科减少头孢菌素使用,相反此时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等对第三代头孢菌素敏感性还比较高,社区呼吸道感染应用第三代头孢菌素还不失为较好选择。


  24. 2012年整治活动方案中微生物标本送检率与2011年有何不同?


  答:《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,计算方法如下:



  2012年整治活动方案中规定接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。计算方法分别为:


  25.规定每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱。应如何组织实施?


  答:对医师处方或用药医嘱点评应按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规定(试行)》执行落实。抗菌药物临床应用专项整治要求对25%的具有抗菌药物处方权医师所开处方、医嘱进行点评,每位医师不少于50张处方、医嘱。抗菌药物临床应用专项整治方案已有明确规定要“充分运用信息化手段”,这就是要求各医院探索建立信息化管理体系,实现处方、医嘱点评自动化;专项整治规定:抗菌药物处方、医嘱专项点评,医疗机构应组织感染科和药学部门的专业技术人员承担;重点抽查:感染科、呼吸科、外科、重症医学科,可按专项处方点评处理,但应尽快实施信息化管理。


  26.抗菌药物处方和医嘱如何实施专项处方点评?


  首先要建立和实施抗菌药物专项点评的程序。确定责任人,组成多学科的专家小组,对于医院抗菌药物专项点评过程进行监督和指导。要有实施计划,在一个年度中,列出哪些抗菌药物或者临床应用状况需要进行专项点评。


  第二步骤是确定专项点评的目标以及范围。范围可以很广泛,也可以侧重于某一个具体的问题。如:调查汇总数据分析所显示的用于清洁手术预防用量大或(和)治疗用量大、价格昂贵的抗菌药品;抗菌药物敏感性报告所提示的抗菌药物选择的错误;患者记录表,严重 ADR报告所提示的某种特定抗菌药品的不合理使用(适应证、给药途径、剂量、使用方法)等。


  第三步骤是建立评价标准。包括正确使用抗菌药物的各个方面(如是否做到有样必采,更改或继续使用是否有很好的临床分析,是否考虑患者的生理、病理因素,是否进行炎症指标的动态观察,是否考虑PK/PD参数要求等),应当在医疗机构的抗菌药物治疗指南或现有国家或地方的指南、其他相关文献、或公认的国际及地方专家的建议基础上建立的规范或标准。其可信度以及被接受的程度取决于标准是否来源于可信的循证医学资料及已经经过处方者的讨论、并取得共识。


  第四步为收集数据。数据采集可以是回顾的方式,通过患者的病历或其他记录收集数据,或采用前瞻的方式,在药品准备或调配过程中进行。回顾性的数据收集方式更加迅捷,并且最好远离患者服务区域和各种干扰。而前瞻性的方式好处在于评估者可以在药品配置的过程中随时干预,以避免药品剂量错误、适应证、相互作用或其他错误,例如在某些药房所使用的计算机系统,电脑系统可以随时警告并提出改正的要求。这种系统同样可以为回顾性调查研究提供数据库。数据必须来自于医疗机构的患者记录表及处方记录的随机样本。通常由药学专业技术人员来选择,也可以由护士或者病历记录者选择。每个医疗机构至少需要收集30或50个临床常见病例的数据。


  步骤五是数据分析。收集到的数据按照评价标准制成表格,计算和总结符合每条标准要求的百分率。并向药事管理与药物治疗学委员会汇总报告。


  步骤六是向医师反馈结果和制定持续改进措施。医院药事管理与药物治疗学委员会接到报告后应该对结果进行合理性、准确性评估;通过信件、专题学术讨论或讲座、时事通讯、面对面讨论等各种方式将评估结果反馈给处方者或调剂者或给患者用药者(护士);实施纠正抗菌药物使用问题的干预措施,如在职教育、建立制定处方限制条件,修改处方目录和(或)处方手册,修改临床治疗指南等。


  步骤七是后续追踪。在抗菌药物临床应用专项点评过程中,后续措施是保证不合理使用问题得以适当解决的关键。如果没有对干预措施进行评价或者抗菌药物使用问题没有得到解决,专项点评就毫无意义。因此,抗菌药物专项点评工作需要定期进行(至少1年1次),对使用没有显著影响的专项点评,需要重新设计,以达到改善临床抗菌药物不合理使用。如果后续追踪做得好、做得持久,处方者、调剂者、给患者用药者在知道自己今后还会面临评价时,可能会在各方面改进其行为是否符合基本原则。


  27.临床情况复杂,点评抗菌药物治疗使用合理性时,应当从哪些角度采用哪些标准进虑?


  答:抗菌药物临床合理使用目前并没有明确的量化标准,患者当时的临床状况是评价是否合理的重要参考因素,合理应用抗菌药物系指在明确指征下根据患者感染部位、感染获得场所、感染严重程度和病原菌种类选用适宜的抗菌药物,同时应参考PK/PD原理制订各类抗菌药物的合理给药方案,最大限度发挥抗菌药物的治疗作用,以达到杀灭病原体和控制感染的目的,同时采用各种相应措施减少不良反应,延缓细菌耐药。


  具体可以考虑以下因素:是否有明确而合理的适应证,即初步诊断为细菌感染者以及经病原学检查确诊为细菌感染者;是否遵照本地区、本医院的诊疗指南和临床路径;是否积极送检病原学检查、争取病原治疗(根据培养、药敏结果选择抗菌药物);抗菌药物品种的选择、给药途径、剂量、每日用药次数、疗程是否合理;获病原学检查结果后是否根据细菌种类、药敏结果及时调整治疗方案;处方权限是否符合分级管理制度等。


  28.建立抗菌药物管理奖惩制度的目的、主要内容是什么?


  答:建立抗菌药物管理奖惩制度的目的是为了进一步推进抗菌药物的合理使用,切实提高医疗质量和服务水平,保障人民群众身体健康。主要内容:将抗菌药物临床应用合理性评价结果作为各项考核评优工作的重要内容,加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度,加大对抗菌药物合理用药活动开展情况的督查力度,整改未达标的医疗机构。


  29.如何管理医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格?


  答:(l)医师抗菌药物处方权限实行分级考核授权管理;药师抗菌药物调剂资格实行考核授权管理。


  (2)具有高级专业技术职务任职资格的医师,可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务任职资格的医师,在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生,可授予非限制使用级抗菌药物处方权。医师经本机构培训并考核合格后,方可获得相应的处方权。药师经培训并考核合格后,方可获得抗菌药物调剂资格。


  (3)二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师,由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的,授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。


  (4)医师出现下列情形之一的,医疗机构应当取消其处方权:①抗菌药物考核不合格的; ②限制处方权后,仍出现超常处方且无正当理由的;③未按照规定开具抗菌药物处方,造成严重后果的;④未按照规定使用抗菌药物,造成严重后果的;⑤开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。


  药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严重后果的,或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的,医疗机构应当取消其药物调剂资格。


  医师处方权和药师药物调剂资格取消后,在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。


  30.如何根据“本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况”,评估抗菌药物使用适宜性?


  答:可根据医院指标、处方指标、评估指标、其他指标,对非手术病人和手术病人分别定期分析各科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性。 


  (l)医院指标:制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则;抗菌药物消耗情况(金额、累计DDD)。 


  (2)处方指标:抗菌药物使用强度;抗菌药物使用率;抗菌药物联合用药率;使用抗菌药物患者的平均用药品种数;使用抗菌药物患者的平均用药天数;使用抗菌药物患者的平均用药费用;抗菌药物使用排序;门诊处方以通用名开处方的百分率;门急诊处方抗菌药物处方的百分率等。 


  (3)评估指标:抗菌药物临床应用评价——测算临床应用抗菌药物是否适当、安全、有效、经济(动态变化)。 


  (4)其他指标:使用抗菌药物的患者平均住院天数;使用抗菌药物的患者有病原菌检测及药敏试验的比例;患者所用抗菌药物与药敏试验报告相符率等。


  31.抗菌药物专项整治活动督查考核是否有统一标准?督查专家的检查思路和视角是怎样的?


  答:抗菌药物专项整治活动督查考核具有统一的标准,其每次检查的方案和评分标准等均经过专家讨论后确定统一指标与标准。当然,是否完全符合不同类别医院的客观规律及体现科学公正性,尚待探索、完善、持续改进。


  督查专家的督查思路和视角主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》,以及抗菌药物使用有关专业指南及规范等,督查主要围绕抗菌药物使用中安全、有效、经济的合理用药目标进行。


  检查的思路和视角包括管理部分的各类文件资料、分层抽查住院病历、门急诊处方、I类切口手术病历,在符合医疗服务实际、公平公正的原则下查阅抽取的资料,从中得出抗菌药物使用的相关指标。同时对被查医疗机构在抗菌药物使用专项整治活动中存在的一些问题提出建议与指导,避免缺乏人性的处罚行为,避免操之过急,务求一步一个脚印地做好整治工作,让医务人员真正认识到专项整治的重要性,主动学习合理用药知识,主动配合医院的管理,才能确保长效机制。


  32.《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求的部分内容与相应专业的临床路径或诊疗指南相矛盾,如Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时,临床医务人员按哪个执行?


  答:从科学角度而言,目前基于循证医学证据的国际权威指南推荐:大多数Ⅰ类切口手术预防用药术前一次给药即可,手术时间长达3小时及以上者或术中失血量超过1000ml者术中追加一次,总疗程一般不超过24小时,仅心脏等少数手术推荐预防用药时间为48小时。因此个别专业的临床路径或诊疗指南推荐更长时间的预防用药是不正确的。同时应特别强调手术预防用药不是万能,加强手术前、手术中、手术后消毒、无菌操作及保温、血糖控制等预防感染的其他措施尤其重要。


  从行政权威角度而言,《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定高于各专业的临床路径或诊疗指南。因此,当要求存在冲突时,应以专项整治活动方案规定为准。也积极倡议专业人员从自己专业角度出发,进行随机对照试验,从科学角度探索手术预防用药的科学性及严谨性,尤其是对预防用药并不明晰的手术更应该如此,建议在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。


  33.专科医院与综合医院病种不同,要求指标是否有所区别?


  答:专科医院与综合医院病种不同,要求指标应有所不同,如2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种,肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种,儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种,精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种,妇产医院(含妇幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种。


  此外,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中还对专科医院门诊、住院和急诊的抗菌药物使用率和专科医院的抗菌药物使用强度提出要求,具体如下:


  口腔医院:住院70 %,门诊20%,急诊50%,使用强度40DDDs/100(人·天)以下。


  肿瘤医院:住院40 %,门诊10%,急诊10%,使用强度30DDDs/100(人·天)以下


  儿童医院:住院60 %,门诊25%,急诊50%,使用强度20DDDs/100(人·天)以下。


  精神病医院:住院5%,门诊5%,急诊10%,使用强度5DDDs/100(人·天)以下。


  妇产医院(含妇幼保健院):住院60%,门诊20%,急诊20%,使用强度40DDDs/100(人·天)以下。


  34.抗菌药物临床应用管理如何趋于专业化和常态化的管理?


  答:抗菌药物专项整治主要是针对不合理的用药,今后的管理要趋于精细化、专业化和常态化。开始可以用比例、指标来进行“总量”控制,但随着整治工作的深人,专业化和常态化的管理才能科学、合理、持续。常态化管理包括常规的监测、调查和干预,定期对相关专业人员进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核等。专业化要体现在医疗机构抗菌药物临床应用技术支撑体系的建立,多学科的抗菌药物管理工作小组参与本医疗机构抗菌药物临床应用管理工作,要进行抗菌药物使用评价,仅靠药学部门组织多学科专家进行处方点评还是不够的,应做一些更细致的工作,包括循证、调研,制定指南,建立新的评价体系等。


  35.《抗菌药物临床应用管理办法》对培训提出了哪些要求?


  答:《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条、二十五条是讲培训工作的。一是要求各级医师在获得各级抗菌药物处方权前要经过培训并考核。药师要经培训并考核后,方可获得抗菌药物调剂资格。二是规定二级以上医院可以有本医疗机构组织抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核;其他医疗机构享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调配工作的药师,需有县级以上地方卫生行政部门组织相关培训和考核。三是强调培训和考核要定期进行。四是要求的培训和考核的内容:


  (l)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、 《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件。


  (2)抗菌药物临床应用及管理制度。


  (3)常用抗菌药物的作用特点。 


  (4)常见细菌耐药趋势与控制方法。 


  (5)抗菌药物不良反应的防治。


  36.计算门诊抗菌药物使用率是否含急诊处方和儿科处方?是否含中成药处方?


  答:不含急诊处方和儿科处方。在相同的医疗机构患者就诊的类型各有不同,这些不同就诊类型的药物治疗,即处方有显著不同,如果混合不同就诊类型的处方将难以解释结果。处方指标调查针对的是成人一般疾病的门诊处方,门诊成人处方数据平稳,可作为常规统计。 《处方管理办法》规定西药和中成药处方可以分别开具处方,也可以开具一张处方。有的医院中西药房合并,处方难以分开,因此,计算时可以含中成药处方,但应剔除中药饮片的处方。


  37.计算门诊抗菌药物使用率时同期就诊总人次无法统计怎么办?


  答:要计算同期就诊总人次,必须具有统计“人次”的计算机系统,如目前做不到可采取就在规定日期范围内对就诊处方进行随机抽样的方法,如每月(可设定1天)随机抽取100张门诊处方,全年共1200张门诊处方计算就诊使用抗菌药物的百分率,这样可以使季节及药品供应周期中断等影响降到最小限度。当然,最终还是要运用信息系统统计到“人次”。


  38.《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中规定急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,急诊患者处方的范围如何界定?


  答:急诊模式各医院之间差异很大,有许多三甲医院只是一个急诊室,患者看病后或抢救或回家或死亡或收住院,是一个通道;也有不少医院有院中院式的急诊,有正规的急诊病房和监护室(EICU)。综合医院急诊抗菌药物处方按小于40%的要求,主要包括急诊诊室、急诊输液、抢救室和临时观察室的处方,患者属临时观察还是长期观察(可视同住院)依据是否超过72小时界定。正规的急诊病房、EICU,其处方、医嘱不包括在急诊处方内。


  39.如何计算医疗机构抗菌药物使用强度?在计算抗菌药物使用强度时分母是同期收治患者(人·天)数还是同期出院患者(人·天)数?


  答:DDD(Daily Defined Dose)称为“限定日剂量”,定义:一个药品以主要适应证用于成年人的维持平均日剂量。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位,不能够等同处方日剂量(PDD , Prescribed Daily Dose)。


  抗菌药物专项整治活动方案要求三级综合医院抗菌药物使用强度争取达到40DDDs/100(人·天)以下。


  抗菌药物使用强度是指:某病房或某医疗机构100床·日(人·天)数患者共使用了多少个DDD的抗菌药物。


  例如要计算某病房1月份抗菌药物使用强度,可采用以下步骤: 


  (l)统计出1月份某病房每个品种抗菌药物的消耗量,将每个品种的消耗量除以此品种的DDD值,计算出此品种用了多少个DDD,即DDD数(DDDs)。然后将所有品种的DDDs相加,得出1月份某病房抗菌药物累计DDDs。 


  (2)累计1月份的床·日数。 


  (3)



  因此抗菌药物使用强度计算公式中的分母,指同期收治患者床·日(人·天)数。


  40.WHO将ATC/DDD体系(药物分类系统和药物利用的技术性测量单位)作为国际药物利用研究的标准体系,有些在WHO ATC分类索引中无法查到DDD值的抗菌药物其药品说明书中不同情况每日用量有一定差异,其DDD值如何确定?


  答:1969年挪威研究者成立“药物研究工作组”建立了ATC/DDD系统,1996年,WHO使用此系统,标志其成为药物研究的国际性标准工具。一个药品要进入ATC/DDD目录可以由厂家、政府机构或者研究机构向WHO办公室提出申请。而已经在很多国家上市的药品,则无需申请即被收入ATC/DDD目录。 


  目前我国使用的大部分抗菌药物都可在ATC/DDD目录中找到。对于尚未列人ATC/DDD目录的药品,卫生部抗菌药物临床应用监测网的专家根据WHO-ATC制定DDD的原则,参考《中国药典临床用药须知》、《新编药物学》、《国家处方集》,以及3~4份不同厂家药品说明书,由专家讨论制定该药品的DDD,供抗菌药物临床应用监测网范围内统计使用。


  全国各家医疗机构进行本机构抗菌药物使用强度监测时,应当参照卫生部抗菌药物监测网提供的数据进行计算。


  41.如何计算青霉素、头孢菌素类复方制剂(β-内酰胺酶抑制剂)的DDD数?


  答:ATC/DDD目录中,凡β-内酰胺酶抑制剂(青霉素类、头孢菌素类)复合制剂,在计算DDD数时,其DDD只考虑β-内酰胺酶类药物的含量,不统计酶抑制剂的量。例如:头孢哌酮复合静脉给药制剂如头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦DDD值为4g,仅指其中头孢哌酮的量。


  例如:某病房1月份使用头孢哌酮/舒巴坦2g(lg头孢呱酮:lg舒巴坦)200瓶.计算DDD数:(1g/瓶×200瓶)/4g=50。


  42.抗幽门螺杆菌治疗是否可不纳入抗菌药物使用强度的计算?


  答:用于抗幽门螺杆菌治疗的甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等药物属于抗菌药物,因此纳入抗菌药物使用强度的计算。


  43.儿童用抗菌药物使用强度怎么计算?


  答:儿童没有单独的DDD值,目前在药物临床应用研究上,沿用成人的计算方法,按成人规定日剂量标准计算。


  44.住院患者抗菌药物使用强度统计时是否应包括出院带药? 


  答:“住院患者抗菌药物使用强度”顾名思义是统计患者在住院期间抗菌药物的使用情况,以抗菌药物使用强度来表示,但绝大多数医院住院患者抗菌药物消耗量是由住院药房处方汇总统计得出的,其中包括了出院带药的处方,目前卫生部抗菌药物临床应用监测网统计住院患者抗菌药物使用强度时包括了出院带药。


  要加强抗菌药物的使用管理,必须根据患者的实际需求控制抗菌药物出院带药的处方。


  45.如果抗菌治疗有效,能否减少抗菌药物的用量,以减轻患者经济负担,又降低抗菌药物DDD? 


  答:抗菌药物是一类特殊的治疗药物,在临床治疗有效而疗程尚未完成时,不应减量使用,因为药物浓度达不到有效抗菌浓度后,不仅会导致感染反复,而且由于不能有效抗菌,会诱使未被清除的细菌发生耐药性改变,导致最终治疗无效,甚或引起耐药细菌传播。


  46.抗菌药物使用强度是一个宏观控制的指标。医院在合理使用抗菌药物的前提下如何控制抗菌药物使用强度?


  答:抗菌药物的合理应用能有效降低抗菌药物使用强度,医院控制抗菌药物使用强度可以从以下几方面入手: 


  (l)严格掌握抗菌药物治疗性应用指征,减少不必要抗菌药物使用。


  (2)严格把握抗菌药物预防应用指征、疗程,避免预防用药适应证过滥、疗程过长。


  (3)严格掌握抗菌药物联合应用指征,避免不合理联合用药,例如碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等抗菌药物对厌氧菌具有良好抗菌活性,不需要联合甲硝哇等抗厌氧菌药物。 


  (4)力争病原治疗(根据细菌培养和药敏结果选择抗菌药物),因为病原治疗较经验治疗更少需要联合用药、可以更少药物获有效治疗结果。


  (5)应按照病情轻重程度,以及药品PK/PD参数,合理使用药品剂量及用药次数,可将抗菌药物使用强度控制在合理的范围,并获得最佳的治疗效果。


  (6)抗菌药物工作小组应向全院医生提供医院处方集中所有抗菌药物的DDD信息,便于医生处方时参考。


  必须注意的是控制抗菌药物使用强度的目的是为了促进合理使用,应避免为达到减少抗菌药物使用强度目的而减少抗菌药物剂量、缩短疗程等本末倒置现象。


  47.外科手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)的定义是什么?


  答:SSI是指手术后发生在手术切口或手术深部或腔隙的感染。包括三类:


  (l)切口浅部组织感染:手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染,并符合下列条件之一:①切口浅部组织有化脓性液体;②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体;③具有感染的症状或者体征,包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛,外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染:①针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物);②外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染;③感染的烧伤创面,及溶痴的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。


  (2)切口深部组织感染:无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后l年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染,并符合下列条件之一:①从切口深部引流或穿刺出脓液,但脓液不是来自器官/腔隙部分;②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时,患者具有感染的症状或者体征,包括局部发热,肿胀及疼痛;③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查,发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染,无须再次手术归为深部组织感染。


  (3)器官/腔隙感染:无植入物者手术后30天以内、有植人物者手术后l年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一:①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液;②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌;③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。


  48.手术患者预防使用抗菌药物,其预防用药时机应如何掌握?什么情况下需要增加抗菌药物给药次数以预防手术部位感染?


  答:正确的手术预防用药时机一般应在手术切开皮肤前30分钟~2小时内给予第一剂药物,或麻醉开始时首次给药,以保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程,过早给药无益。对于需要使用万古霉素或去甲万古霉素的手术患者,应在切开皮肤前2小时开始给予第一剂药物。


  择期手术,一般术前用药一次即可,总预防用药时间般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物(多为第一、二代头孢菌素)的血清半衰期一般不超过1.5~2小时(头孢曲松除外),如果手术持续3小时以上,或手术出血量大 (> 1500ml ),手术中需要再给一个剂量,否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖。


  49.控制手术部位感染发病率除了预防用抗菌药物,还应采取哪些综合措施?


  答:预防用抗菌药物不是控制外科手术部位感染的唯一措施,也不是最主要措施。预防外科手术部位感染最主要措施包括:围手术期处理和无菌操作。进行外科手术患者需要在术前对一些基础疾病进行治疗,如血糖控制、营养状况改善、器官功能纠正等,术后注意保持引流通畅、无菌敷料更换、患者早期活动等,术中严密的无菌操作、保护组织、患者保温等都对预防感染有重要价值,同时提倡术前在手术室即时剪毛或剃毛而不用刮毛进行备皮也非常有价值。


  50.手术预防用抗菌药物的剂量是否越大越好?


  答:通常,手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准剂量给药,即已足以达到预防手术部位感染的效果。采用治疗严重感染时的增大剂量,是不必要的资源浪费,且明显增加了不良反应风险。


  51.手术预防用抗菌药物采用何种给药途径?


  答:一般都采用肠道外给药途径(静脉滴注或静脉推注)。静脉给药可保障术中和术后短时间内血浆及组织中药物浓度达到有效水平,能有效防止细菌入侵或定植,从而发挥预防手术部位感染的作用。有些手术,如部分需要做肠道抗菌药物准备的直肠结肠手术,必要时可于手术前一天分3~4次给药,口服新霉素、庆大霉素或联合甲硝唑。


  52.围手术期首次预防用抗菌药物的医嘱应在病房还是手术室执行?医嘱执行的情况应记录在何处?


  答:为保障围手术期首次预防用抗菌药物能在切开皮肤前0.5~2小时内给予,或在麻醉开始时给药,术前首次预防用药应在手术室内执行完成。其医嘱执行后,应清楚地标记在麻醉记录单上,或清楚地记录在护理工作记录单上(包括药品名称、单次剂量、途径、溶媒、用药起止时间等内容)。围手术期抗菌药物预防用药的所有内容都应清楚地记录在病历上,作为临床资料留存。


  53.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是什么?


  答:Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是在围手术期充分抑制手术路径中可能存在的,细菌,减少手术部位感染。针对的细菌主要如皮脂腺、毛囊体表消毒无法完全清除的葡萄球菌属等革兰阳性细菌,如定值在皮脂腺、毛囊中的细菌。


  围手术期预防用药目标是预防手术部位感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。不同部位感染的病原体不同,药物在不同部位的组织浓度也不同,如企图预防所有感染,需要兼顾众多微生物和部位,反而会影响效果。围手术期预防用药主要针对患者自身定植细菌而非外来微生物。外来微生物感染主要通过严格器械消毒、手术室管理和手术部位消毒、无菌屏障等综合措施来预防。不应把围手术期预防用药作为预防手术部位感染的唯一措施。而且由于可能导致手术部位感染的外来微生物种类多、对抗菌药物敏感性差异大,很难有针对众多外来微生物并且安全、有效和利大于弊的预防用药方案。


  54.哪些Ⅰ类切口手术患者需要预防使用抗菌药物?


  答:根据抗菌药物临床应用指导原则,Ⅰ类切口手术野为人体无菌部位,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:


  (1)手术范围大、组织损伤较大出血量超过1500ml、时间长、污染机会增加。


  (2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。


  (3)异物植人手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。


  (4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。


  55.“Ⅰ类术患者预防使用抗菌药物比率不超过30%”的含义和如何实施?


  答:按照外科手术切口分类,Ⅰ类切口手术主要指清洁无污染手术,如甲状腺切除术、单纯乳腺切除术等,这些手术时间短、组织损伤小、细菌污染少,一般通过常规无菌操作即可预防术后切口感染,不需要使用抗菌药物预防。但部分Ⅰ类切口手术涉及重要脏器、手术时间长、组织损伤较大、或者患者有感染危险因素与较大的人工植入物,术后切口及深在部位发生感染的可能性较大,可以在术前应用抗菌药物预防感染。根据大量临床调查与监测,综合医院Ⅰ类切口外科手术需要预防用药的患者大致在30%以下,也即卫生部设定的管理目标是Ⅰ类切口手术预防用药率不超过30%。要实现这一目标,必须科学管理,医疗机构必须根据各专业科室情况设定各自工类切口预防用药率,不能整齐划一,各专业可以存在较大差异,如神经外科、心胸外科、骨科等预防用药比例较高,而甲状腺、乳腺、疝修补术预防用药比例则应更低。通过全院各专业共同努力,达到医疗机构Ⅰ类切口外科手术综合预防用药比例不超过30%。


  56.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物如何选择?


  答:Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的在于抑制手术路径中可能存在的细菌,减少手术部位感染。针对的细菌体表消毒无法完全清除的葡萄球菌属等革兰阳性细菌,如定植在皮脂腺、毛囊中的细菌。因此药物应选用对葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、价格相对较低并被循证医学研究证明有效的品种。几目前循证医学证据充分、国际权威指南推荐的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物主要为头孢唑林和头孢呋辛。


  在第一代头孢菌素注射剂中,头孢唑林对葡萄球菌属等革兰阳性菌抗菌作用作用强、不良反应少,且其作为预防用药的效果和安全性有充分的循证医学证据。同样在第二代头袍菌素头孢呋辛对葡萄球菌属等革兰阳性菌抗菌作用强、不良反应少、可通过血脑屏障,作为预些用药的效果和安全性的循证医学证据充分。因此两种药物被众多权威指南推荐用于大多数,Ⅰ类切口手术的首选药物。其他的第一、二代头袍菌素在抗菌活性、药动学活性、安全性、价格及循证医学证据等方面的综合优势逊于头孢唑林、头孢呋辛。


  57.患者术后引流管未拔除,是否不能停用抗菌药物?


  答:持续预防使用抗菌药物直至拔除引流管的方法,未被循证医学资料证实有益,因此是不合理、不规范的。


  58.患者留置导尿管期间是否应预防用抗菌药物?


  答:不建议患者留置导尿管期间常规预防用抗菌药物。在患者留置导尿管期间应对患者加强护理,严格的护理可防止临时留置导尿管的患者发生尿路感染。


  59.按照生部38号文件,β-内酰胺类过敏患者可以选用克林霉素预防革兰阳性菌感染,而金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率也很高,对这类患者如何正确选择围手术期预防用抗菌药物?


  答:根据2010年CHINET细菌耐药监测结果,我国甲氧西林耐药葡萄球菌对克林霉素耐药率高,但甲氧西林敏感葡萄球菌对克林霉素耐药率为25.7%。由于Ⅰ类切口手术患者多数住院时间短,皮肤定植菌多为甲氧西林敏感葡萄球菌,因此应用克林霉素仍可有效。此外,国外指南推荐β-内酰胺类过敏患者预防用药可选用万古霉素。同时由于磷霉素对葡萄球菌属尤其对甲氧西林敏感葡萄球菌具有良好抗菌活性,国内一些单位也将磷霉素作为备选药物。


  60.国外抗菌药物手术预防用药方案推荐在MRSA高发地区使用万古霉素预防用药,我国多数地区MRSA分离率高,是否意味我国亦应该使用万古霉素预防用药?


  答:我国甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA)的分离率资料主要来自医院获得性感染患者,而Ⅰ类切口手术患者多数住院时间短,皮肤定植菌多为甲氧西林敏感葡萄球菌。同时万古霉素成本高、静滴需要更长时间,且作为常规广泛应用存在导致肠球菌属和葡萄球菌属耐药性上升的风险。因此对万古霉素作为常规预防用药应持谨慎态度。建议将万古霉素预防性应用严格限制在:①头孢菌素过敏患者;②MRSA定植患者;③MRSA高发病区患者,尤其是具有 MRSA定植高危因素者(抗菌药物使用史,住院时间长,住ICU,来自护理机构,与MRSA携带者密切接触)。


  61.髋关节/膝关节置换术是否预防用药?用药时间是否可以延长?


  答:人工关节置换术作为有异物植入的手术,可以预防使用抗菌药物,但权威指南推荐用药时间仍为不超过24小时,延长用药时间并无必要。


  62.安置心脏起搏器是否需要预防用药?用药时间是否可以延长?


  答:根据美国心脏病学会电子植入物防治指南推荐,起搏器植入手术预防用药为手术前给药一次即可。


  63.神经外科、心外科预防用药时间是否可以延长?


  答:神经外科预防用药时间均应控制在术后24小时内,国外指南推荐心外科手术可使用48小时。


  64.眼科的围手术期是否需要预防使用抗菌药物?如果需要预防使用抗菌药物是静脉用药还是局部滴眼?


  答:眼内炎是眼部手术最严重的并发症之一,可以术前预防性应用抗菌药物。预防性用药以局部滴眼为主,有感染倾向者可全身使用抗菌药。


  65.冠脉造影并支架植入术是否预防应用抗菌药物?


  答:不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、留置动脉鞘大于24小时者,则应预防用药。


  66.剖宫产手术属于哪类切口,是否需要预防用抗菌药物,如何给予?


  答:剖宫产手术属于清洁-污染的Ⅱ类切口,因其与阴道相通,需要预防使用抗菌药物。可予夹脐时或术前30分钟~2小时内静脉给药。


  67.临床微生物送检率包括哪些项目?


  答:按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。


  (l)无菌体液(离心后)细菌涂片染色细菌检查。


  (2)合格标本细菌培养。


  (3)肺炎链球菌尿抗原。


  (4)军团菌抗原/抗体检查。


  (5)真菌涂片及培养。


  (6)血清真菌G实验或GM实验。


  (7)降钙素原检测(PCT)。


  特殊病原体(如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等)抗原抗体检查,主要用于相关特殊感染诊断,一般需要在检查获得有阳性结果对临床用药才具有参考价值,不计人应用抗菌药物前采样送检率。


  68.抗菌药物治疗性和预防性使用时,微生物标本送检率要求相同吗?


  答:治疗性应用时提高微生物标本送检率,有助于争取病原治疗,从而更有针对性、更有效、安全和经济地治疗患者。因此《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中进一步提高了微生物标本送检率的要求。预防性应用抗菌药物时并不存在感染,因此不必进行微生物送检,专项整治方案中也未提出相关要求。有条件的单位,可以对一些有重要意义的耐药菌如MASA的定植进行主动筛查。


  69.药敏的CLSI标准是什么?


  答:CLSI的全称是临床实验室标准研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute ) , 是一个国际性的非营利组织,为临床与相关的医疗问题制定标准,得到世界范围的认可,我国的药敏试验结果判断标准参照CLSI标准文件,是部颁标准。标准规定了不同细菌进行药敏试验选择的抗菌药物的种类,也可以结合当地实际有所调整,需要注意抗菌药的抗菌谱,综合分析选择最佳的抗菌药种类。


  70.不同生产厂家的同一通用名药品的药敏试纸对结果是否有影响?


  答:不同厂家的药敏试纸只要合格,造成的实验结果差异应该在许可范围内。关键在于临床微生物实验室应该定期按CLSI规定以标准菌株进行药敏质控试验,如果测定结果在CLSI规定误差范围内,说明药敏纸片合格、试验准确。反之,则提示药敏纸片或药敏试验其他环节存在问题,应查找原因、改进试验流程,确保药敏结果符合质控标准。


  71.为什么按照细菌学检查中的药敏试验结果用药有时候疗效仍然不满意?


  答:首先需要明确的是报告中的细菌是感染的病原菌或仅为寄殖菌、污染菌;其次,药物在感染部位浓度可能由于给药剂量或药物分布原因不高。我们在选用药物时还需要考虑药物在体内的分布、在感染部位浓度、患者的基础疾病、代谢状况等。


  72.为什么微生物检测阴性率高?


  答:微生物检查阴性率高原因有以下方面:送检标本前使用了抗菌药物;标本留取不合格;标本接种不及时;实验室在选择培养基等方面处置不当。除前述临床、实验室可改进的问题外,一些微生物为常规方法无法检出,或病原体并非持续存在(如一过性的菌血症)等原因,需要通过改进技术手段、多次送检来改进。


  73.病原学检测阳性率不高,是否阴性就不用抗菌药物?


  答:感染的诊断依据包括临床症状、体征、常规检查结果及病原学检查结果四个方面。仅有前两者属于疑诊,具有前三者属于临床诊断,四者都有才算确诊。由于各种技术原因,许多种部位感染的病原学检测阳性率不高,但并不等于不存在感染,因此,抗菌治疗模式分为经验治疗与目标治疗,临床疑诊和临床诊断尽管病原学检测阴性,还是应该给予经验抗菌治疗,如果病原学检测结果未出来,患者病情不容等待,也应该积极给予经验抗菌治疗,确诊以后,如果经验治疗有效,维持原治疗方案,如果经验治疗无效,方能根据药敏结果进行目标治疗,在临床实践中,接受经验治疗的患者远多于接受目标治疗者。


  74.是否必须根据病原学结果使用抗菌药?


  答:否。医疗机构应该尽可能根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,卫生部专项整治方案中也明确规定:接受限制使用级抗菌药的住院患者送检率≥50%,接受特殊使用级抗菌药的住院患者送检率≥80%。但是必须指出,送检不一定全部有阳性结果(阳性、阴性结果),培养阳性也不一定是感染的病原菌(污染、定植、感染)。所以,管理部门应该强调提高送检率,但不能硬性规定必须根据病原学结果使用抗菌药,更不能因为没有病原学结果而强制停用抗菌药,否则会耽误治疗和抢救病人。


  75.是否找到细菌就一定有临床意义?


  答:否。找到细菌不一定是感染的病原菌,要区别污染、定植还是感染。不同的菌种致病性有差别(致病菌、条件致病菌、非致病菌),不同部位,不同标本的临床意义也不同。痰、咽拭子(HI,SP除外)和粪便、肛拭子(ADCD除外)的临床意义较低,大多数为污染菌或条件致病菌;尿、脓、伤口分泌物标本的临床意义中等,需要排除污染才能确定感染,从血、脑脊液、胸腹水、无菌体液分离到细菌,污染的可能性小,临床意义大,提高送检率应该大力推荐从无菌部位采集标本,任何一种全身性的感染都可以做血培养,如菌血症、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔内感染和皮肤软组织感染等。


  76.是否找到细菌就一定要用抗菌药?


  答:否。要根据情况综合分析、综合判断:找到的是什么细菌,从什么标本中找到,病人有无临床感染的征象和免疫缺陷等。如从呼吸道标本中找到鲍曼不动杆菌感染,定植的比例远大于感染。


  77.是否某些抗菌药的耐药率高一定要停药?


  答:否。任何抗菌药不会对所有细菌都敏感,也不会对所有细菌都耐药。例如青霉素对葡萄球菌95%以上耐药,但对大多数链球菌仍敏感,仍是治疗链球菌感染的主打药。应该根据各种抗菌药的抗菌谱和耐药率合理选择,取长补短。


  78.由于某些时候病原学诊断需要较长时间出结果,如何和抗菌药物选用相辅相成?


  答:抗菌治疗分经验治疗和病原治疗。当未获病原学检查结果时,医生可根据患者年龄,感染部位,感染获得场所(社区或医院获得性感染),易患因素和当地、近期的细菌耐药性监测结果等推断可能的病原体和药物敏感性,选择合适的抗菌药物。国内外均有针对各类感染的治疗指南,即是基于以上思路指导经验治疗。


  因此临床医生在积极、及时送检合格微生物标本、争取病原学诊断和病原治疗的同时,即可参照相关治疗指南尽早开始经验抗菌治疗。在获得病原学检测结果后应及时根据经验治疗效果、细菌种类和药敏情况调整抗菌治疗方案。


  79.由于种种原因,病原微生物检测往往不能反映患者感染的真实情况,临床工作中,应如何正确对待该检测结果?


  答:临床微生物检测结果可能存在与临床感染不一致的情况,主要原因在于送检时间太晚、取样不正确、送检不及时、没有对检验样本进行质量控制、感染和定植无法区分等情况; 临床微生物检验对感染诊治十分重要,但不能作为唯一的依靠。面临检测结果与临床不致时,是否需要调整抗菌药物,主要还得依据临床情况加以判定。


  (l)定植或感染:前者尽管有细菌,但无感染临床症状体征,血常规正常,可以不用药观察,定植与感染有时可以相互转换。


  (2)经验治疗有效,即使分离细菌耐药,仍继续经验治疗方案。


  (3)经验治疗无效,根据分离菌的药敏结果调整杭菌治疗方案。


  (4)治疗3~5天,酌情再次进行病原学检查,了解细菌清除与否,有无病原菌菌种及耐药性变迁。


  80.如何界定感染与定植?


  答:不同部位所分离的细菌,界定感染与定植的具体方法有区别,但主要根据患者临床表现、辅助检查以及良好的微生物检查结果进行判定,如对呼吸道分泌物(痰)所分离到的细菌,判定是否为感染,需要注意患者是否有感染表现(如体温、痰量、痰性质、呼吸系统体检)、呼吸功能、辅助检查(如血常规、胸部影像检查,GM实验等)进行综合判断,有条件医疗机构进行痰如;本微生物检查需要注意以下问题,以便判定感染与定植:留取合格痰标本、培养前涂片革兰染色验证标本的质量;及时送检及时接种;涂片确定标本中的优势菌和致病菌。


  81.对多重耐药菌监测的重要性是什么?


  答:多重耐药菌感染异致:①病死率增加;②医疗花费增加;③医疗质量和患者安全问题。因此应及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者,避免耐药细菌传播,加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测,根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。


  82.现在临床上出现的多重耐药菌对医疗机构抗感染工作带来很大的挑战,针对耐药菌如何加强抗菌药物合理应用并制定合理有效的治疗方案?


  答:细菌耐药性的上升给临床带来巨大的挑战,不论是社区获得性感染还是医院获得性感染,耐药菌的分离率均在上升,因此经验治疗的方案一直在调整。目的是在重症患者中有效覆盖耐药菌,同时避免抗菌药物的不合理使用。为此,国内外各个学会都制定了指南,并定期更新以适应当前临床情况的变化,具体到某一类感染可以参考相应的指南,使用过程中需注意参考近期、当地或所在医院的耐药性监测结果(医院临床微生物实验室应定期向全院发布本院细菌耐药性监测结果,并与感染专科医师、临床药师一起发布耐药菌抗菌药物选择建议),同时注意送检病原学检查、争取病原治疗。


  在没有临床微生物检测手段的医疗机构,应该积极借助当地临床微生物检测水平较高的检验平台送检,了解病原菌耐药发展趋势,并结合本专业指南、参与抗菌药物合理应用培训、网络学习等提升抗菌药物合理应用水平。


  83.如何控制医院感染的发生与传播?


  答:控制医院感染的发生是非常复杂的问题,不同感染的预防有不同的控制策略,其中相同策略包括管理传染源,即感染患者的隔离;切断传播途径,包括严格无菌操作、医护人员合格的手卫生、环境消毒、病房减少探视人员等;保护易感人群,包括保护性隔离易感者、提升机体免疫防御能力、合理使用杭菌药物、缩短入住ICU时间、评判各类导管安置的必要性、患者合适的体位角度放置、适当处理糖尿病等基础疾病等。


  84.如何控制耐药菌的传播?


  答:(1)隔离耐药菌感染者:单间隔离、同病种隔离、床旁隔离。


  (2)切断一切导致耐药菌传播的环节:合格的手卫生、染菌物品消毒与管理、增强有菌意识、无菌操作理念,严格执行无菌操作,避免握手。


  (3)保护易感人群:避免职业暴露,加强职业安全防护,保护易感患者,合理使用抗菌药物。


  85.什么是时间依赖性抗菌药物?这类抗菌药物的药动学和药效学评价指标是什么?


  答:时间依赖性抗菌药物的浓度在一定范围内与杀菌活性有关,通常在药物浓度达到对细菌MIC的4~5倍时,杀菌速率达饱和状态,药物浓度继续增高时,其杀菌活性及速率并无明显改变,但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关,血或组织内药物浓度低于MIC值时,细菌可迅速重新生长繁殖。此类抗菌药通常无明显APE。体内药物浓度超过 MIC 的时间,即%T> MIC是评价其临床和细菌学疗效重要的PK/PD参数。β-内酰胺类抗生素,包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等均属此类。此类药物通常应当每日多次给药。


  86.什么是浓度依赖性抗菌药物?这类抗菌药物的药动学和药效学评价指标是什么?


  答:浓度依赖性抗菌药物浓度愈高,杀菌活性愈强。此类药物通常具有较长的抗生素后效应(Post Antibiotic Effect,PAE),即抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后,其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间。其血药峰浓度(Cmax)和MIC比值(Cmax/MIC)以及药时曲线下面积AUC与MIC之比值(AUC/MIC),为评价该类药物临床、微生物疗效的重要 PK/PD参数,对细菌清除和防止细菌产生耐药性也密切相关。属此类型者有氨基糖普类、氟喹诺酮类、两性霉素B、达托霉素等。用于治疗常见感染时,可每日1次给药。


  87.头孢菌素使用前应不应该做头孢菌素皮试?


  答:目前《中华人民共和国药典临床用药须知》只规定使用青霉素类药物前需要进行皮试,对头孢菌素类药物的皮试未作规定。国家卫生部等权威部门对头孢菌素类皮试也未有规定。新编药物学(第16版)提到头孢菌素类药物使用前是否要做皮试,无统一规定。有的产品在说明书中规定用前皮试,应参照执行。


  头袍菌素的皮试目前没有标准的试验方法(皮试药物、浓度、观察时间、判断标准等), 其对过敏反应的预测作用也未经循证医学研究证实(未经严格的临床试验充分评价其敏感性和特异性)。预防和减少头孢菌素过敏的措施:认真询问患者过敏史;发生过敏性休克、重度皮疹的青霉素严重过敏患者避免使用头孢菌素。


  88.对青霉素过敏的病人同时对头孢菌素类过敏的可能性如何?


  答:青霉素和头孢菌素都属于β-内酰胺类抗生素,主要区别在于青霉素是6—氨基青霉烷的衍生物,而头孢菌素是7—氨基头孢烷的衍生物。它们的抗菌原理和作用相似,都是通过干扰细菌细胞壁的合成,加速细胞壁的破坏而起杀菌作用。青霉素可能引起过敏性休克,而对青霉素过敏者,仅有少数对头孢菌素过敏。通常青霉素过敏患者可以谨慎使用头孢菌素,但是对于青霉素严重过敏患者,如过敏性休克、剥脱性皮炎,禁用头孢菌素。


  89.如何看待抗菌药物局部应用?


  答:抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。


  抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗,此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物;眼科感染的局部用药等;某此皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。


  局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳,不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口,无确切预防疗效,不予提倡。


  90.为什么要进行治疗药物浓度监测?在临床上哪些抗菌药需要进行治疗药物监测?目前国内实施的如何?


  答:治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring,TDM),是临床药理学的重要组成部分。TDM在药动学原理的指导下,应用先进的分析技术,通过测定患者治疗用药的血或其他体液浓度,拟订最佳的适用于不同患者的个体化给药方案,包括药物剂量、给药间期和给药途径,以提高感染性疾病治愈率和降低毒性反应,从而达到有效而安全治疗的目的。


  需要进行血药浓度监测的抗菌药物:


  (l)药物毒性大,其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖甙类,包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星,尚有沿用的链霉素和卡那霉素,以及万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等糖肽类药物。


  (2)新生儿期使用易发生严重毒性反应者,如氯霉素。


  (3)肾功能减退时易发生毒性反应者,包括氟咆嘧啶,SMZ和TMP等。


  (4)某些特殊部位的感染,确定感染部位是否已达有效药物浓度,或浓度过高有可能导致毒性反应的发生,如测定青霉素在脑脊液中的浓度。


  但是由于机器、试剂等成本较高,目前国内大多数医院没有开展监测,即使开展监测的医院也主要是针对万古霉素。


  91.临床医生如何做到经验用药合理?


  答:经验治疗是抗菌治疗的重要模式之一,针对下列情况进行经验抗菌治疗:


  (l)尚未获得病原学检查报告的病原菌感染,尤其是重症感染。


  (2)明确了有病原菌感染但病原学检查始终阴性。


  (3)一些病原菌构成谱窄且药物敏感性可预期的感染,例如化脓性扁桃体炎病原菌大多数为A组溶血性链球菌,且对青霉素、头孢菌素敏感率高,可不进行病原学检查而直接予以经验治疗。


  用药选择应根据感染流行病学史、社区感染还是医院感染、感染部位、感染严重程度、患者有无特殊病理生理状况、近期抗菌药物治疗史、本次感染已有经验用药效果、药物过敏史等结合国内外循证医学资料、综合当地病原菌药敏监测结果确定。并应重视在经验治疗给药前及时留取合适的标本进行病原学检测及药敏,以备后续目标治疗之用。


  但需要提醒大家的是经验治疗是指根据专业指南,结合所在地区、所在医院疾病及病原菌分布和耐药性现状而决定的循证经验用药,而不是指仅凭某位临床医师个人用药经验做出的随意决定。


  92.抗菌药物疗程如何控制?


  答:治疗性应用抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,特殊情况妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病、伴有脓肿或感染病灶的感染等需较长的疗程方能彻底治愈.并防止复发。如果有植入物相关感染,还需去除植入物,否则疗程很长,停药易复发。


  93.社区获得性感染和医院获得性感染,抗菌药物治疗上有何不同?


  答:(l)社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)在感染的病原菌上有区别: CAP病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌,肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒。医院获得性感染多为铜绿假单胞菌、不动杆菌属(鲍曼不动杆菌)、肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等)、金黄色葡萄球菌(多为耐甲氧西金黄色葡萄球菌)、肠球菌及厌氧菌等;此外也可有真菌,卡氏肺孢菌、分枝杆菌、巨细胞病毒等特殊病原体(多见于免疫损害宿主)。抗菌药物的选择:CAP多选择大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素(头孢唑林、头孢拉定)及新氟喹诺酮类。HAP经验治疗多选择第二、三代头孢菌素治疗,β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,青霉素过敏者选择氟喹诺酮类或克林霉素联合(新)大环内脂类或联合氨基糖苷类,以对待不同的病原菌。


  (2)HAP在抗菌药物选择上起点高于CAP,主要有G—菌导致的感染。对超广谱的G—(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等)一般选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,亚胺培南或新氟喹诺酮类;对多种耐药的铜绿假单胞菌及不动杆菌可选择亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等,或根据药敏试验联合氨基糖甙类及氟喹诺酮类;对于嗜麦芽窄食单胞菌,选磺胺药,替卡西林/克拉维酸等;对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。


  94.在治疗社区获得性肺炎时,有些医生把头孢曲松与阿奇霉素联用,有将头孢曲松或氨苄西林与青霉素G联用治疗呼吸道感染,这是否合理?


  答:头孢曲松与阿奇霉素被公认为是治疗社区获得性肺炎的经典方案,写入许多社区获得性肺炎的权威治疗指南。两者联合治疗社区获得性肺炎是为了弥补各自抗菌谱的不足,保证对社区获得性肺炎病原体的充分覆盖。同时阿奇霉素还具有免疫调节作用。有临床医师、药师认为杀菌剂、抑菌剂联合可能导致拮抗作用,但临床报道显示头孢曲松与阿奇霉素联合治疗肺炎链球菌肺炎病死率低于头孢曲松单用药,提示这种担忧没有必要。


  一些医生在治疗呼吸道感染时,处方头孢曲松或氨苄西林与青霉素联合应用,是基于头孢曲松、氨苄西林抗菌谱偏革兰阴性菌,青霉素抗菌谱偏革兰阳性菌错误认识。而事实上社区获得性呼吸道感染的主要革兰阳性菌是肺炎链球菌、溶血性链球菌,头孢曲松或氨苄西林对它们的抗菌活性不逊于青霉素G,因此并无联合青霉素G的必要。


  95.什么情况下考虑抗菌药物的联合应用?


  答:应尽量避免抗菌药物联合应用,单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时可考虑联合用药。


  (l)病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。 


  (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。


  (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。


  (4)需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、隐球菌性脑膜炎等侵袭性真菌病。


  (5)由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。


  96.抗菌药物的序贯疗法有什么临床意义?


  答:我国从20世纪90年代开始对抗菌药物序贯疗法介绍并进行研究,随着抗菌药物合理应用的推广,抗菌药物序贯疗法在临床中的应用越来越广泛。序贯疗法通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时,初期采用静脉内给药,当患者的临床症状改善或基本稳定后(通常在用药后3~5d),转为口服抗菌药物的一种方法。后来发展为转换疗法、后继疗法和层流疗法。


  序贯疗法可以降低患者的治疗费用,提高患者对治疗的依从性,方便患者用药,符合药物经济学要求。目前报道比较多的为呼吸道感染和泌尿道感染患者中的应用。近年来众多的研究资料已证实静脉注射剂序贯或转换为口服制剂的安全性、有效性和经济性,药理学资料也已显示口服药物的良好生物利用度和耐受性,但是对治疗各种感染性疾病尚缺乏完整的治疗方案和静脉转换口服治疗标准的最佳时机的研究。


  97.抗菌药物是否消炎药?发热病人是否都要用抗菌药物?


  答:消炎药包括甾体类和非甾体类药物。甾体类的糖皮质激素,如地塞米松、强的松、甲基强的松龙、氢化考的松、倍他米松、氯地米松等。非甾体类的消炎止痛药物三类:即乙酸水杨酸盐类,包括阿司匹林;非乙酰水杨酸盐类,包括水杨酸镁、水杨酸钠、水杨酸胆碱镁、二氟尼柳(二氟苯水杨酸)、双水杨酸酯;非水杨酸盐类,包括布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、蔡普生、萘丁美酮(萘普酮)、吡罗昔康(炎痛喜康)、保泰松、双氯灭痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等。


  由此可见,抗菌药物不是消炎药。不能随便用于消炎。


  发热不是都需要用抗菌药物。例如病毒感染、寄生虫感染、自身免疫性疾病、肿瘤性发热、过敏性发热、药物热、日射病都不需要使用抗菌药物,只有病原菌感染造成的发热,才需要使用抗菌药物。


  98.在妊娠期间为什么不可选用氨基糖苷类、四环素类和氟喹诺酮类药物?


  答:因为氨基糖苷类可经母体进入胎儿体内,损害第八对脑神经,导致先天性耳聋。孕妇使用四环素类后,其能沉积在胚胎及胎儿的骨骼中,可使胎儿的牙齿黄染,同时抑制腓骨生长速度,停药后方能恢复。氟哇诺酮类在体内分布广泛,可有一定量自母体进人胎儿体内,曾发现该类药物可引起幼年动物的软骨损害,且该类药的作用机制为抑制细菌核酸合成过程中的DNA旋转酶及拓扑异构酶。因此奸娠期间不宜用氟喹诺酮类药物。


  99.腹泻是否需要应用抗菌药物治疗?


  答:如果是细菌性肠炎,尤其是细菌性痢疾,应该积极抗菌治疗,但腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾及蟹等食物过敏引起肠道的变态反应;外出旅行或迁居外地因生活环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻并不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿秋冬季腹泻和夏季“流行性腹泻”系病毒感染所引起,而真菌性肠炎是由真菌引起。既然病原不同,治疗方法就不应该完全相同,所以应用抗菌药物应当慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重。因此腹泻不能随便应用抗菌药物,一旦出现腹泻,应到医院就诊,经过必要的检查后,在医生指导下用药。


  100.我国抗菌药物生产、使用中存在的主要问题是什么?


  答:抗菌药物生产环节存在的主要问题是同一通用名药物,重复生产厂家太多,质量良莠不齐,生产过程中个别企业疏于质量控制与质量保证。


  使用中存在的主要问题是:流通环节复杂,招投标使一些质量可靠、价廉的药品淡出竞争圈,部分医药企业采用一些不正当手段促销。社会人群对抗菌药物使用基本知识极度匾乏,经常出现自行购药、自行用药,导致用药剂量不足、疗程过短,感染复发及诱导细菌耐药产生。社会药店的销售人员缺乏药品基本知识,无法真正达到抗菌药物作为处方药物销售的有关要求,不能对患者的用药注意事项及用药教育发挥专业指导作用。同时抗菌药物作为处方药在社会药店的监管也不到位。部分临床医务人员对合理使用抗菌药物知识掌握不足,抗菌药物品种的增多使得临床用药遴选难度增加,在使用过程中屡屡出现不合理用药的现象。临床药师参与抗菌药物合理使用的技术水平尚不能满足临床需求,处方点评中也存在一些专业知识不足的问题,难以协助临床合理用药。


  抗菌药物在禽类养殖、畜牧业等非医疗行业中的使用,导致细菌耐药的问题,尚未引起国内有关领域的高度重视。

大庆市人民医院

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