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探索二十载,创新耀未来——2016眼科诊疗新进展会议纪要

国际眼科时讯 2020-11-10 13:17:37


编者按


  正月新春之时,爱尔康公司的“2016眼科诊疗新进展”会议于春城昆明召开,作为每年开年的学术盛宴,大会聚集了国内众多眼表疾病及青光眼领域的专家教授。眼表领域的会议由刘祖国教授、孙旭光教授、徐建江教授和胡竹林教授主持,涵盖眼表功能障碍、炎症性干眼、睑缘炎相关性角结膜炎、过敏性结膜炎等疾病的诊疗现状和进展。青光眼领域的会议由王宁利教授、葛坚教授、刘旭阳教授和余敏斌教授主持,探讨了青光眼患者目标眼压的确立与维持、24小时眼压测量的临床意义等内容。《国际眼科时讯》现将会议精华总结如下,以飨读者。




眼表专题


邓应平教授:黏蛋白与眼表功能障碍



  四川大学华西医院邓应平教授首先从眼表微环境的构成与功能谈起,指出泪膜中的黏蛋白对于眼表功能的重要性。其后,邓教授通过分析实验室研究和例举临床各种类型的角膜上皮功能障碍的典型病例,对黏蛋白在角膜上皮功能障碍诊断与治疗中的作用进行了详细的讲解,总结如下:


  (1)分泌型黏蛋白交联成网,使得水分均匀地分布于眼表,跨模型黏蛋白将泪膜锚定在角膜上皮表面,总体具有稳定泪膜、润滑眼表、提供防御屏障和促进泪液排出等作用;


  (2)多种眼部疾病和眼科手术围术期可发生角膜上皮功能障碍,其中黏蛋白缺失参与了疾病的发生和发展;


  (3)人工泪液目前已成为角膜上皮功能障碍的治疗主流,相比其他成分的人工泪液,聚乙二醇滴眼液(思然®)可以显著增加黏蛋白层厚度,长期应用效果显著。




袁进教授:炎症性干眼的个体化治疗




  对于炎症性干眼,中山大学中山眼科中心袁进教授认为有“三把钥匙”能干帮助临床医生打开个体化治疗的大门:(1)掌握炎症损害的后果和核心环节;(2)治疗药物的作用机理;(3)科学组合安排不同治疗方案以达到疗效的最大化。优质人工泪液,如聚乙二醇滴眼液(思然®)能够为眼表结构的修复重建提供好的生态空间,是不可或缺的治疗选择,然而这只是踏向成功的一小步,抗炎药物更是重中之重,对此袁教授提出选择药物的三种考虑:


  (1)时间轴:强力激素短期冲击,如妥布霉素地塞米松(典必殊®),2周后换用低浓度激素或免疫抑制剂,2月后降低用药频率。该方案临床效果总体不错但略显粗糙,并未考虑症状程度。


  (2)角膜荧光素染色量化评分:将角膜荧光素染色分为4种类型4个等级,理论上可获得更为满意的疗效,但仍属于主观评分,会受限于医生经验不足的影响。


  (3)基于非接触动态量化治疗:追踪指标包括平均泪膜破裂时间(Avg BUT)、泪河高度(TMH)和眼红指数(RI)。例如,RI由机器拍摄患者眼表后,后台系统自动进行评估(分为1-4级),以便调整适宜的治疗方案。


刘祖国教授:睑缘炎相关角结膜病变




  睑缘炎相关角结膜病变(BKC)是指继发于睑缘炎的一系列结膜和角膜病变,成人发病常与睑板腺功能障碍(MGD)有关,睑板腺炎和眼睑及皮肤红斑痤疮也有影响。在临床上BKC常被误诊为病毒性角膜炎,鉴别诊断时BKC的双眼发病、先出现角膜浸润后发生溃疡,以及浸润触及角膜缘是最重要的三点,个别病例可进行诊断性治疗。除物理治疗和应用抗生素外,还应按照病变的严重程度选择不同的抗炎药物是BKC的分级治疗原则:


  (1)轻度者:角膜下方及睑裂区角膜上皮点状浸润,低浓度糖皮质激素和NSAIDs局部应用+患者教育+物理治疗+优质人工泪液(如聚乙二醇滴眼液)辅助治疗。


  (2)中度者:周边角膜致密灰白色浸润病灶,局部角膜水肿,周边表层新生血管长入,局部应用抗生素及抗炎药物(妥布霉素地塞米松眼液/眼膏—典必殊®)+缓解后改低浓度、NSAIDs+局部应用促角膜愈合药物。


  (3)重度者:下方角膜浸润,新生血管增生,中央区角膜溃疡达基质深层,在中度治疗的基础上口服四环素类药物(强力霉素),阿奇霉素。此外对于瘢痕期患者,由于病变处于稳定期,只需观察而不应盲目用药。



洪晶/冯云教授:角膜内皮病变的诊治为白内障医生保驾护航





  术后角膜水肿作为白内障临床治疗中最常见的问题之一,往往会给病患和医师带来许多困扰,其原因可分为手术操作不当、术后角膜内皮炎和术前原有病变等。


  (1)通常后弹力层脱离造成的术后角膜水肿,早期识别和适当处理后均可获得满意的效果。对于角膜内皮损伤,中重度患者若术前内皮计数在2500/mm2以上,1个月左右可以恢复,3个月未恢复时应诊断为大泡性角膜病变,尽早做角膜内皮移植。


  (2)术后角膜内皮炎者,常见于体弱患者,如糖尿病患者,通常术后早期视力理想而之后出现角膜水肿和视力下降,对此抗病毒和高浓度激素治疗有效,但考虑到激素使用的安全性问题,洪晶/冯云教授建议术后用药应“少而精”,复合制剂是第一选择,可采取妥布霉素地塞米松眼液和眼膏(典必殊®)+优质人工泪液(如聚乙二醇滴眼液)的联合应用。


  (3)术前原有病变如Fuchs角膜内皮营养不良患者早期临床无症状,难以发现,对此术前明确患者角膜内皮状况是规避风险的首要原则。术前角膜内皮计数在1000/mm2以下者,手术一定要格外慎重,并且确保有效的术前医患沟通。



孙旭光教授:关注眼过敏,防患于未然




  过敏性结膜炎(AC)发病率逐年增高,然而在AC患者中,仅有少数人接受过过敏诊断评估及抗过敏治疗。患者的眼表结构损害包括炎性细胞增多和结膜细胞鳞状化生,结膜上皮和杯状细胞发生改变等,临床检查可见泪膜稳定性下降和角膜上皮持续缺损。临床处理中如果能采取适当的预防措施,则有利于减少发病、减轻病情,那么如何预防呢?可精炼为三个要素。


  (1)脱离接触致敏源:少出门、少化妆、少戴SCL、迁移住地或带防护罩。


  (2)抗过敏药物:建议哎过敏好发季节前1月用药(多用于儿童 青少年), 卸妆后用药(“白领”女性)、 摘取SCL用药(年轻人)、过敏控制后预防复发用药(儿童)。


  (3)免疫耐受:抗原脱敏治疗。


  其中预防性用药中,色甘酸钠属于肥大细胞稳定剂,7天起效,2-4岁的小儿可应用,但其不良反应是“引起干眼”。目前,以奥洛他定(帕坦洛®)为代表的双效功能剂是预防性用药的良好选择。Abelson MB等的研究验证了局部应用奥洛他定可以有效预防过敏性结膜炎,且预防作用可持续作用8小时,3岁以上儿童即可使用。




青光眼专题


王宁利教授:循证规范 精准创新



  虽然经验医学的评价结果是以观察终点指标为主,医疗实践主要依据临床经验和高年资医生的指导,但循证医学并非与经验医学完全对立。循证医学采用了更为科学的评价方法,将证据划分成五个等级,其中大样本的多中心RCT和依据质量可靠的RCT所作出的系统评价与荟萃分析被划归I级证据,专家共识仅为V级证据,但其结合了很多专家的临床经验,也不应轻易忽视。近年人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步和大数据分析工具的出现,精准医学的出现势在必行。一种理想的医学研究发展网络应该是:发现目前眼科治疗方法的不足,使用精准医学方法找到生物靶点,研制针对靶点的药物,将药物靶向应用特定患者,继而通过循证医学评价效果,最终制定指南共识,因此循证医学与精准医学是相辅相成的。


孙兴怀教授:掌握眼压波动规律 优化临床治疗方案



  健康人群中,眼压有昼夜生理节律,每日变化在4~5 mm Hg,而青光眼患者昼夜波动更大。以往常用的“正常眼压”是一个武断的判断标准,并不适合指导治疗。研究发现大部分青光眼患者的眼压峰值出现在非门诊时间,24h-IOP有利于早期发现不正常的眼压,从而能够及早评估导致青光眼视神经损害的风险,及早评估药物对于24h眼压控制的疗效并进行干预,此外还有助于提高患者依从性。有鉴于此,在制定青光眼药物治疗策略时应尽力实现24小时持久降眼压。荟萃分析显示,在单药治疗时碳酸酐酶抑制剂、曲伏前列素和贝美前列素夜间降压效果优于其他药物。一项研究表明从之前治疗方案转换为布林佐胺噻吗洛尔滴眼液(派立噻®)治疗后,IOP进一步显著降低3.9 mm Hg,幅度为18.8%,患者的治疗满意度高达93.4%。在夜间眼压控制方面,布林佐胺噻吗洛尔滴眼液联合曲伏前列素组夜间IOP控制显著优于溴莫尼定噻吗洛尔滴眼液联合曲伏前列素组。因此对于单药治疗无法达到目标眼压的患者,布林佐胺噻吗洛尔滴眼液提供了新的选择。


刘旭阳教授:前列腺素的传奇



  深圳市眼科医院刘旭阳教授为我们生动地介绍了前列腺素类药物的发展历史。在传递药物学专业知识之外,还传递了前列腺素类降眼压药物发展中的人文情怀。许多人的不懈努力最终获得了1997年首个前列腺素类药物的上市,改写了降眼压药物的历史。之后曲伏前列素(苏力坦®)的诞生又使青光眼的治疗向前迈进了一大步。回首往事,Carl B. Camras, László Z. Bitó、Podos、Lee Pingyu、Peng Iok-hou、Zhan Guilin、Wang Rongfang、Paul Kaufman、Crawford等等一个个身影穿梭于这段历史当中,一些人虽已远去,但他们的传奇经历告诉大家,每个上市的新药都不容易,有悲欢,有传奇,有科学,有艺术,当然也有遗憾。不管怎样,昨天的太阳是昨天的辉煌,研发新的,更有效的青光眼治疗药物,需要我们不断地努力。


王涛教授:个性化目标眼压管理




  各国青光眼研究小组研究结果公认眼压的降低可延缓青光眼进展速度,对于每一个青光眼病患应当尽量将其眼压控制在目标眼压。前瞻性研究数据显示眼压的改变同进展速度改变相关,青光眼随诊对于控制青光眼进展速度十分重要,对于已出现进展的患者,如果进一步降低眼压,可延缓视野进展速度,而不同患者病情进展速度不同,因此需根据不同患者的需要及进展速度制定个性化治疗方案,例如目标眼压在早期患者可定为18 mm Hg,中期和晚期分别为15 mm Hg和12 mm Hg。目前的青光眼的治疗方案中包括单剂治疗,联合治疗,固定复方制剂三种方式,对于单药治疗无法达到目标眼压的患者,研究表明之前接受PGA单药治疗的患者在换为曲伏前列素噻吗洛尔滴眼液(苏力坦®)治疗后眼压显著下降;此外,一项随机、回顾性临床研究发现应用曲伏前列素噻吗洛尔固定复方制剂的患者,平均IOP值均显著低于拉坦前列素噻吗洛尔复方组。欧洲指南指出,与联合用药相比,更推荐使用固定复方制剂,因其具有减少滴药次数、减少防腐剂暴露、降低副作用的优势。


潘英姿教授:1+1>3,合二为依,舒适随行




  依从性差与眼压失控密切相关,影响青光眼药物治疗的依从性的因素众多,其中滴眼液的副作用和用药方案的复杂,已经被列为影响依从性的主要因素。基于此,欧洲青光眼学会推荐固定复方制剂。固定复方制剂的优势在于用药简单,减少药物“洗脱”效果,确保药物疗效,此外还能减少防腐剂暴露,降低副作用。布林佐胺噻吗洛尔滴眼液(派立噻®)是今年爱尔康公司新上市的固定复方制剂,其适应证为,降低成人开角型青光眼或高眼压症患者的眼内压,用于对单一药物疗效不佳的患者。一项多中心、随机、双盲、平行对照试验显示,对于开角型青光眼或高眼压症的患者,布林佐胺噻吗洛尔滴眼液治疗1年持续降低眼压,年平均复合眼压降幅可达30%~34%。中国的研究表明,布林佐胺+噻吗洛尔固定复方制剂的效果与两种药物的联合治疗相当,并且在转换为固定复方制剂后,患者眼压进一步显著降低10%,不良反应发生率相似或更低。布林佐胺噻吗洛尔滴眼液用药方案简单,具有切实有效的降眼压效果,安全性高,患者依从性满意,是一种理想的降眼压滴眼液。



  本次会议汇集众多眼表疾病及青光眼著名专家,回顾总结了眼表疾病和青光眼在我国的诊治现状,并从不同角度同参会者深入浅出地讲解了目前的研究热点和临床难点,分享了如炎症性干眼、过敏性眼病、BKC、白内障术后角膜水肿及青光眼的诊疗常规和最新药物进展。大会所散发的前沿新知,科研学术创新性与严谨性的魅力深深地吸引了每一位参会者。





(来源:《国际眼科时讯》编辑部)





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