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【百家论道】正确认识抗青光眼药物中的β受体阻滞剂

发布时间:2021-09-18 15:15:47
作者:国际眼科时讯



  1976年,Katz等首先报告了β受体阻滞剂噻吗心安滴眼液对正常眼有明确的降眼压作用,之后Zimmermen等先后报告了噻吗心安对高眼压症和青光眼患者的降眼压效果。在这之后的数十年间,多种β受体阻滞剂滴眼液陆续问世,并成为青光眼治疗的主要药物。



吴玲玲教授(北京大学第三医院)

1983年和1989年毕业于浙江大学医学院医学系本科和眼科研究生,取得硕士学位, 2003年获得博士学位。90年代曾2次公派留学日本东北泽青光眼医院和日本东京大学眼科潜心研究青光眼。1983年起历任浙江大学附属第二医院眼科中心住院、主治、副主任及主任医师;从事青光眼的临床科研工作,2003年11月起作为人才引进,担任北京大学第三医院眼科中心青光眼科主任、教授。


β受体阻滞剂滴眼液降眼压的作用机理


  肾上腺素β受体有3个亚型:β1、β2和β3受体。β1受体主要分布在心脏,其受刺激后会增加心率和心脏收缩力;β2受体分布在支气管、血管、胃肠道和泌尿生殖系统的平滑肌上,受刺激后会引起平滑肌的松弛;β3受体分布在脂肪组织,参与脂类分解作用。在眼内的主要是β2受体。


  β受体阻滞剂竞争性抑制β受体的兴奋性,它分为非选择性和选择性两大类。非选择性β受体阻滞剂抑制β1和β2受体,而对β3受体作用不大。选择性β受体阻滞剂主要抑制其中一种β受体,但也不是绝对的。


  β受体兴奋会激活睫状突细胞膜上的G蛋白,刺激腺苷酸环化酶,促进ATP转化为CAMP。细胞内CAMP增加通过蛋白激酶A通道的作用使房水产生增加。而β受体阻滞剂如噻吗心安会减少睫状突细胞内的CAMP浓度而使房水产生减少,从而达到降眼压的。目前在我国,非选择性β受体阻滞剂滴眼液有马来酸噻吗洛尔(又称噻吗心安)、盐酸左布诺洛尔(贝他根)、盐酸卡替洛尔(美开朗);选择性β受体阻滞剂有盐酸倍他洛尔(贝特舒)。


适应证、禁忌证与不良反应


  β受体阻滞剂是我国最常用的降眼压滴眼液,适用于几乎任何类型的青光眼,包括激光或者手术后的闭角型青光眼、各种继发性青光眼,可以单用或者与其他各类降眼压滴眼液联合使用。但是对于孕妇的安全性不确定,不建议使用。对于婴幼儿,滴眼液的剂量相对大,使用也必须非常慎重。


  眼部不良反应轻微,如烧灼感和刺痛,偶尔会引起短暂的视物模糊。


  全身的不良反应值得注意,β受体阻滞剂滴入结膜囊以后,通过鼻黏膜进入血循环,会引起心动过缓、低血压、心脏收缩力减弱,房室传导时间延长。对于患有阻塞性呼吸系统疾病、心衰、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。糖尿病患者,特别是正在接受降血糖治疗的不稳定性糖尿病患者,使用β受体阻滞剂会掩盖急性低血糖的症状,需要特别加以注意。其他副作用包括:无力、性功能减弱、抑郁等。治疗建议滴眼后压迫泪囊10分钟,以减少上述全身不良反应。


各类β受体阻滞剂的特点


  马来酸噻吗洛尔,又称噻吗心安,常用的浓度为0.5%,属于非选择性β受体阻滞剂,滴眼后约30分钟降眼压效果达到高峰,并持续12小时左右,且24小时内均有不同程度降眼压效果。对于原发性开角型青光眼(POAG)患者眼压在30mmHg以下者,其降眼压幅度可以达到20%。单眼滴用能吸收至全身而使双眼眼压下降。对于服用β受体阻滞剂者,滴用噻吗心安降眼压效果差。噻吗心安的降眼压作用存在几个不足,(1)有“短期脱逸“和“长期飘逸”的特点,前者指使用数周后、后者指使用数月或数年后降眼压作用会减弱,停用一段时间后再使用,会恢复其降眼压效果。前者可能是由于局部的β受体兴奋性上调,后者的机理不明,可能是和患者的用药依从性有关;(2)夜间没有降眼压作用,而POAG的眼压高峰多在夜间,使用方法为每日2次,避免夜间睡前使用。


  盐酸左布诺洛尔(贝他根):也是非选择性β受体阻滞剂,浓度为0.5%,在滴用1小时后起效,2~6个小时后达到高峰,并可持续24h。其余特点与噻吗心安相似。


  盐酸卡替洛尔(美开朗):非选择性β受体阻滞剂,有1%和2%两种浓度规格,以2%的为常用,降眼压效果与噻吗心安相似,它具有内在拟交感活性作用,理论上能减少呼吸、心血管系统的不良反应,同时可能具有改善眼内血流的作用。但是对于患有阻塞性呼吸系统疾病、心力衰竭、心动过缓、房室传导阻滞者同样禁忌。


  盐酸倍他洛尔(贝特舒):选择性β受体阻滞剂,浓度为0.5%,与噻吗心安相比,降眼压作用较弱,对呼吸系统、心血管系统的不良反应相对也轻,但是禁忌证基本相同。


β受体阻滞剂在治疗POAG的作用地位


  POAG的治疗特点是设定个体化的目标眼压,一般说来,对于初诊患者,需要降低眼压20%~30%,才有可能使视野恶化率最低。70年代以来的20~30年间,β受体阻滞剂以其确切的降眼压效果一直是POAG的一线首选药物。但自90年代前列腺素衍生物滴眼液诞生以来,因其更高效、安全而逐渐替代了β受体阻滞剂成为了一线药物。


  但是,β受体阻滞剂仍具有非常重要的地位。中华医学会青光眼学组2014年在“原发性青光眼的诊疗共识”中明确指出,当缺乏或者无法使用前列腺素衍生物滴眼液药物,β受体阻滞剂仍是POAG的首选药物。


  POAG患者大多数需要联合用药才能达到目标眼压,β受体阻滞剂是最常用的联合用药选择,可以联合任何其他种类的降眼压药物。固定联合制剂是青光眼联合用药的信趋势,目前现有的固定联合制剂都含用噻吗都含有噻吗洛尔,包括拉坦前列素噻吗洛尔滴眼液、曲伏前列素噻吗洛尔滴眼液和贝美前列素噻吗洛尔滴眼液、布林佐胺噻吗洛尔滴眼液和溴莫尼定噻吗洛尔滴眼液滴眼液。


  总之,β受体阻滞剂具有确切的降眼压效果,通过抑制房水产生而降低眼压,可以应用于任何类型的青光眼,是抗青光眼药物联合用药最常用的药物。由于其在夜间几乎没有降眼压的作用,所以应该避免睡前使用。该药存在值得关注的全身副作用,对于严重呼吸、心血管系统疾病患者禁忌使用。该类药物价格便宜,易于获取,只要对它有充分的正确认识,就能更好地为我国广大青光眼患者服务。


【百家论道】下期精彩内容:来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈君毅教授将就抗青光眼药物中前列腺类药物以及固定联合制剂的临床应用做深入阐述!

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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)






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