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锁边式缝合结膜遮盖治疗真菌性角膜溃疡经验分享

杨立东的明眸视界 2019-07-21 13:46:21




真菌性角膜溃疡是一种严重致盲的感染性眼病,是我国主要的致盲性眼病之一。应用结膜瓣来治疗角膜溃疡已有100多年的历史,1958年,Gundersen介绍了用不含Tenon囊的结膜瓣治疗慢性角膜溃疡的技术,使这一技术得到了广泛的应用,成为结膜遮盖术的标准。因结膜瓣手术不受材料的限制,比角膜移植更易施行,经济,操作简单,对于溃疡直径较大或者靠近角膜缘活动期患者,暂行结膜瓣遮盖术以稳定病情,待溃疡缩小,炎症消退后再行角膜移植治疗,提高角膜移植成功率,为保护眼球既经济、应急的有效方法。

临床上最常用的结膜遮盖显微缝合方法是间断或连续缝合,间断缝合线结较多,术后异物感明显,出现流泪、疼痛等不适。连续缝合创缘长期充血,影响美容效果。可见结膜遮盖术中,缝合技术直接影响手术效果,为减少以上并发症,我院自 2010年以来结膜遮盖术时,予10-0尼龙线行连续锁边缝合,取得了良好的效果,现报告如下。

 经确诊的真菌性角膜溃疡患者,经抗真菌药物治疗4~7d无效甚至病情加重如溃疡扩大、加深,前房积脓增多等适合行结膜遮盖手术治疗。

手术方法

1)       2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1局部浸润麻醉。配0.05%络合碘冲洗结膜囊,生理盐水冲洗。

2)       在手术显微镜下用刀片刮除角膜病灶区的溶解脱落的坏死组织与病灶区邻近的角膜上皮, 切除角膜范围在病变外 0.5 mm,深度以尽可能清除病灶至基底干净透明为准。

3)       于临近角膜溃疡处角膜缘后取条形带蒂结膜瓣,制作单蒂不带眼球筋膜囊组织的结膜瓣,其长度和宽度以能充分遮盖溃疡灶为度。分离球结膜,去除多余的结膜下组织。

4)       结膜瓣平铺于病变角膜上,以充分覆盖整个溃疡灶,结膜瓣创缘与病变角膜创缘对齐为宜,10-0 尼龙线进行缝合。

5)       先从带蒂结膜瓣近端进针,固定于巩膜面上打结,第二针穿过结膜瓣,呈放射状从角膜创缘侧出针,出针后将缝针从第一针的连续缝线下穿过,使第二针线头扣于线尾下交锁环绕,如上法继续连续缝合,边缝合边调整结膜使之平铺并紧贴创面,根据缝线松紧程度,拉紧缝线,并清除植片下的血液,缝毕一周最后出针在另一侧的角膜创缘,打结首尾共两个线结。

6  术毕单眼包扎。次日起滴那他霉素滴眼液6/d,氟康唑滴眼液6/d, 左氧氟沙星眼液4/ d。术后1m拆线。


                      术后1周照片

患者术后1w内异物感、流泪,均可以忍受,且随时间逐渐减轻。术后1w内,结膜瓣缺血,瓣下溃疡复发率低,术后2w,结膜瓣愈合良好,固定良好,角膜溃疡无外露,溃疡周围的角膜水肿逐渐消失。术后3m结膜瓣愈合良好,无脱落,行接触式共焦显微镜检查未查到真菌菌丝,无溃疡复发,结膜瓣萎缩变薄,完全角膜上皮化,病灶处基本透明。

             术后三个月

经验总结

        结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管,来源于结膜瓣血管的吞噬细胞,能清除残余的病原体,增强角膜的抗菌能力。同时作为一种生物原刺激素提供活性纤维细胞参与角膜的修复,促进健康组织的生长,有利于角膜创面愈合。遮盖的结膜瓣还起到机械性保护创面的作用,可以保护角膜不受胶原酶、铁蛋白酶和其他溶解酶的侵犯,免受炎性分泌物的刺激,加速修复过程,从而促进了溃疡面与结膜瓣的愈合,其次自体结膜移植无异体组织介入,不发生免疫排斥,减少角膜新生血管和癍痕。术后结膜上皮细胞可转化为透明角膜上皮,使病灶区仅残留一层薄翳,此外,结膜瓣移植手术简便易行,不需要特殊的设备和手术器械,而且费用低廉、操作简便且术后恢复快。

最理想的创口愈合还需要有好的缝合方式,临床上最常用的显微缝合方法是间断缝合和连续缝合,间断缝合法缝线与结膜接触面积少,外露线结的刺激给患者造成明显的眼磨、流泪等刺激症状,加上结膜与创面接触紧密,结膜在勒紧的线结作用下容易缺血坏死,线结从创缘裂开、脱落。单纯连续缝合虽可将张力均匀地分布于所缝合范围的组织,但结膜瓣多为类圆形,如果拉紧缝线的两端会导致结膜瓣边缘变形,发生皱褶,植片与角膜创面的贴合差,影响创缘愈合。连续锁边式缝合法,又称交锁缝合或毯边缝合法,系每针缝线都与上一针缝线交锁环绕,在伤口缝合中应用可获得均匀的切口对合张力。应用其方法在类圆形的结膜瓣与角膜创缘进行环形连续锁边式缝合,类圆形的结膜瓣表面缝线呈连续多个“T”字形面使植片360°全周及整个表面紧扣于眼表创面。根据缝线收紧规则,间断缝合时张力趋向呈垂直于结膜创缘平面的环形,连续缝合张力则呈平行于创缘的直线形。而锁边式缝合一方面具有间断缝合的特点即缝线对结膜瓣和角膜创缘的压缩力落在同一平面,另一方面,它们又象连续缝合那样平均分配其张力,因为单个袢仅通过锁状部分的相对摩擦而被固定。因连续加压区有缝线外部产生,所以连续锁边式缝合不仅能像间断缝合那样对合和加压创缘,收紧缝线时也不会引起创缘移位。临床观察表明,连续锁边式缝合与间断缝合法比较,无太多线结,眼表刺激症状明显减轻,结膜瓣不易被拉豁、裂开致脱落,可延长在眼表存留时间,能充分满足眼表组织修复的周期,与单纯连续缝合方式比较,结膜瓣与角膜紧密接触而无移动,表面活动度小,结膜瓣张力均匀,平整,不易皱褶及移位,进一步提高结膜遮盖手术成功率。







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