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诊疗江湖,风云再起——2017年诺华Professor X盛典精彩开幕

国际眼科时讯 2019-01-09 14:45:55


编者按

丁酉三月十八酉时,眼科江湖各路豪杰齐聚上海,光明巅峰对决一触即发!四大光明宗师坐镇,三位大师级高手同台献技,六大门派组成“亲友团”和“挑战团”助力武林盛会,无忌赵敏联袂主持全程互动,在古风雅韵的氛围中深刻诠释了眼科人的“剑胆琴心”,给线上线下近3000名观众带来一场诊疗思维的学术盛宴。高山流水遇知音,十面埋伏探真凶,感高手刀光弦音,通自身奇经八脉,诺华Professor-X盛典之夜,岂能错过。


 光明使命 携手前行——2017年诺华Professor X盛典开幕


Professor-X盛典之夜有幸邀请到第四军医大学西京医院惠延年教授、北京大学第三医院马志中教授、北京大学人民医院黎晓新教授,上海市第一人民医院许迅教授四大光明宗师坐镇武林大会,并邀请到北京大学人民医院赵明威教授及复旦大学附属眼耳鼻喉科医院常青教授领衔联袂主持了本次盛典。此外,诺华制药中国总裁张颖女士及诺华制药(中国)眼科疾病领域业务负责人王柏康先生也来到了盛典现场,共同见证了2017诺华Professor X盛典之夜的开幕。



北京大学人民医院黎晓新教授首先为Professor X盛典致辞,诺华Professor X盛典的召开就是为了让眼科同道学习“武林公道”,一起向“学术顶峰”发展;并愿眼科同仁们能够理清诊疗思路、畅所欲言,同时预祝盛典圆满成功。随后,诺华制药(中国)眼科疾病领域业务负责人王柏康先生谈到,其非常重视临床诊疗思维活动的开展,清晰的临床诊疗思路为更多的患者带来了光明;此外,诺华制药与爱尔康药品的强强联合为眼科前后节疾病的诊疗提供了更好的服务,也使诺华眼科成为市场的绝对领导者;最后,王先生承诺诺华制药定会为眼科医师及患者提供更好的、质量更高的药品,并且会继续在学术方面与眼科医师合作提高疾病诊疗水平,继续为基层医师提供成长平台。


 学术之光耀眼绽放——2017年诺华Professor X盛典讲座活动

本次Professor X盛典的学术内容由北京同仁医院彭晓燕教授、中山大学中山眼科中心吕林教授、上海交通大学附属第一人民医院孙晓东教授提供了不同病例的诊疗思维分享,同时每个议题过程中均有“亲友团”和“挑战团”激烈讨论,可谓是“唇枪舌战、群雄争辩”。


 险境迷踪——谁是眼内炎症的元凶


北京同仁医院彭晓燕教授


彭晓燕教授提供了一例27岁“左眼突然视力下降2天”的男性病例,患者右眼正常,左眼前房积脓。患者既往:14个月前发现HIV感染,CD4 5个/UL,开始HAART治疗;2年前确诊梅毒,已行驱梅治疗;9月前发现淋巴结核,行抗结核治疗;5月前诊断为肺孢子虫肺炎、支原体肺炎。患者初步诊断为感染性眼内炎,给予万古霉素+地塞米松玻璃体注药后左眼视力恢复至0.8,期间辅助检查示梅毒TRUST(-),前房水基因芯片检查阴性,HLA-B27阴性,裂谷热病毒检查(-);5天后患者右眼出现视力下降伴疼痛,视力为2尺指数,此时左眼眼底表现为视网膜血管炎,故又给予双眼更昔洛韦+地塞米松治疗,但患者双眼视力仍进行性下降、黄斑高度水肿。


彭晓燕教授详细分析了该患者前房积脓的病因诊断及鉴别诊断思路,该患者表现为白色、伴有充血的前房积脓,因此首先能够排除(RB)视网膜母细胞瘤和淋巴瘤,说明患者为真性前房积脓。其次,该患者无外伤史和手术史,从而能够排除外源性病因,指向该患者病因为内源性病因;内源性病因中导致该患者内源性感染的病原体可能有支原体、裂谷热病毒、疱疹病毒、梅毒、结核,内源性非感染病因可能有药物、白塞病、HLA-B27相关疾病、免疫重建葡萄膜炎(多发生于原有炎症的患者在免疫重建之后发生炎症反应),根据以上病因中是否常发生前房积脓和视网膜血管炎,可排除支原体感染、HLA-B27相关疾病及免疫重建葡萄膜炎;最后,结合患者的病史及辅助检查,考虑患者为药物引起的内源性感染。依此,彭晓燕教授接管该患者后首先询问患者是否服用“利福布丁”,并嘱患者停用利福布丁,予甲强龙冲击治疗,现患者右眼视力逐渐恢复,而左眼因发生玻璃体出血待玻切治疗。


利福布丁是利福霉素的螺旋哌啶衍生物,对结核杆菌的抑菌作用比利福平约强4倍,其眼部副作用有前葡萄膜炎、前房积脓、玻璃体混浊、类似眼内炎、视网膜血管炎、黄斑水肿,其中葡萄膜炎发生率较高,通常发生于用药2周到9个月。然而,确定药物因素为致病病因必须排除多种其他因素,并且结合不良反应发生率、停药后病情变化、药物剂量大小对病情变化等影响等多方面因素综合考量,从而做出诊断。


马志中教授点评道,疾病的诊疗过程中怀疑诊断错误并不可怕,真正的诊断或病因是在一步一步的怀疑上逐渐浮现的。任何的思维过程都是互动的过程,是在“头脑风暴”中互相启迪并逐步接近“真相”。


 “黄斑”对“视盘”的持久战

上海交通大学附属第一人民医院孙晓东教授


孙晓东教授分享了一例“视力下降伴变形1月”的青年男性患者,患者既往高度近视、怀疑原发性开角型青光眼,OCT显示黄斑区脉络膜新生血管(CNV),依目前病史及检查,首先要考虑CNV的诊断类型,是高度近视继发CNV还是特发性CNV?对此,参会专家也进行了深度探讨,孙教授解释道结合患者FFA+ICG显示双眼后极部均存在点状病灶,在血液检查排除结核和其他感染性疾病后,最终明确为右眼多灶性脉络膜炎(PIC类型)继发CNV。给予抗VEGF药物玻璃体腔内注射后,患者视力有所提高。此时,患者行视野检查显示视野缺损,OCT检查显示双眼神经纤维层厚度部分变薄,并且虽然在CNV治疗过程中停用曲伏前列素滴眼液,应用盐酸左布诺洛尔滴眼液+布林佐胺滴眼液积极控制眼压,但患者的视野缺损和神经纤维层厚度变化仍有进展,因此请青光眼医师会诊后为患者加用了拉坦前列素。2个月后患者再次出现视野中心暗影,OCT表现出视网膜内水肿和病灶活动,考虑目前视网膜内改变可能与应用前列腺素类药物及MFC的复发相关,故继续给予抗VEGF治疗,同时予甲波尼龙治疗,停用拉坦前列素;但是,停用拉坦前列素后患者眼压升高,遂加行双眼SLT术。经多次治疗之后患者病情平稳,视力逐渐恢复,眼压稳定。但是在SLT治疗26个月后,患者再次出现视野缺损进展,依青光眼专家建议其应用拉坦前列素+溴莫尼定+左布诺洛尔后,眼压控制平稳;遗憾的是,2周后患者再次出现新暗点。此次FFA检查患者MFC病灶较前增加,考虑存在炎症复发,故继续给予抗VEGF药物玻璃体腔内注射及激素治疗,最终患者视力平稳,病情得到稳定。


孙晓东教授最后总结道,通过该病例诊疗思维的分享与讨论,使眼科医生复习了多灶性脉络膜炎(MFC)的相关知识,MFC累及视网膜外层和RPE,治疗方案中需治疗新生血管和黄斑水肿,其中激素可能对促进病变消退有效,但对阻止复发的效果不明确,抗VEGF长期安全性较好。此外,该患者同时具有高度近视与原发性开角型青光眼,高度近视是独立于眼压的青光眼危险因素,两者临床诊断困难,需要临床医师仔细甄别。重要的是,作为眼底病医师,在疾病诊疗中不能“一叶障目”,不仅要关注患眼的情况,也要关注对侧眼的情况,做到双眼全面检查、全面评估;在CNV的病因寻找中,也不能看到患者高度近视,就诊断“高度近视继发CNV”,要根据患者病史及检查全面评估、仔细鉴别诊断;在临床疾病的检查和诊治中,不能仅仅关注黄斑区、视网膜是否存在病变,也要关注眼底视盘情况;眼科医师还需要注意前列腺素类抗青光眼药物可能引起葡萄膜炎的情况,约6.4%患者可能出现前部炎症,2.1%会出现黄斑水肿,并且该类葡萄膜炎激素治疗有效,而用药后可能再次复发;该患者为高度近视、青光眼、MFC多种疾病混杂的病例,在该类复杂患者的治疗中眼科医师需要选择一个治疗平台,仔细平衡各方面的治疗。

对该病例,戴虹教授分析道,患者抗VEGF注射操作和治疗中,患者的眼压是波动的。有报道显示,在抗VEGF药物注射后30分钟,患者眼压会有9~12mmHg的波动,这一波动对正常眼是没有影响的,但是对青光眼患者可能引起眼压升高相关的损害,尤其是高度近视眼、既往眼内手术患者、短眼轴者,要重视术后眼压检测。


黎晓新教授点评道,该类病例在临床中并不少见,但是对PIC的存在意识尚不完善,该病例帮助眼科医师了解到了PIC的炎症反应和CNV的鉴别及治疗等多方面的知识。


 玻璃体出血手术前思考

中山大学中山眼科中心吕林教授


吕林教授介绍了一例“右眼视力下降2周”的青年男性患者,外院诊断为玻璃体积血,其余病史无特殊。眼科检查:右眼玻璃体血性混浊。三大常规、胸片、ANCA等免疫指标均(-),仅抗核抗体Ig(G、A、M)46.55AU/ml。

不同疾病导致玻璃体积血的特点是不同的:无红色血块,泥沙样出血——PCV、有血块,量大——PDR、有血块,量中——BRVO、红和灰白相间——Eales病、红色,上方隐见视网膜—裂孔。PCV玻璃体积血易进入玻璃体腔,为视网膜前玻璃体混浊、玻璃体积血、前段明显,且出血量大,必需手术。


该患者的玻璃体积血特点为大量玻璃体积血,有红色血块,积血不均匀,波及视网膜下,2周后没有玻璃体后脱离。所以对于该患者,可能的疾病种类有肿瘤、PCV、Eales病和自身免疫或感染。但本例的表现均不典型。MRI亦显示异常信号,考虑出血可能性大。遂为患者行右眼抗玻璃体切除联合硅油填充术。术后眼底观察非常清楚,行眼底照相、FFA、OCT及T-spot检查,最后明确患者为结核性葡萄膜炎导致玻璃体出血。经积极抗结核治疗后,患者病情明显好转,眼底病变逐渐吸收。


惠延年教授点评道,吕林教授的病例以“玻璃体出血”为突破口引发思考,在该疾病诊疗中,可以根据患者病史、年龄及特征罗列最常见的玻璃体出血原因,也可以从眼底血管、新生血管、异常血管等方向考虑,同时玻璃体出血形态会带来一些提示,但是出血形态往往与玻璃体状态相关。此外,眼科疾病的诊疗中对侧眼的情况是非常重要的。


最后,惠延年教授对本次诺华Professor X盛典进行了总结,这次活动带给眼科医师很多启示,好的病例应该具备好的辩证思维,整体、眼病、病灶是整体与局部的变通关系,眼科医师应当从整体着手。在疾病诊断思路中,首先应该考虑常见病,然后再怀疑罕见病。诺华Professor X是一个非常好的医师交流平台,主题鲜明,立意深刻,在相关临床诊疗问题的探讨上细致深刻,诊疗思维的完善为广大眼科医师提供了帮助,使大家在探讨与辩论的过程中深受启发。

MCC批号LUC1704598 有效期2018-04-19,过期资料,视同作废


(来源:《国际眼科时讯》编辑部)




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