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【病例讨论·视频】谢汉平:单纯疱疹病毒性角膜溃疡穿孔患者PKP术后免疫排斥及溃疡复发一例

医信眼科 2018-11-07 16:20:22


编者按

第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上,谢汉平为大家带来“单纯疱疹病毒性角膜溃疡穿孔患者PKP术后免疫排斥及溃疡复发一例”的精彩病例报告。温故知新,今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。


欢迎观看视频:(建议在wifi下观看) 


一、病历摘要


方x,男,41岁。


主诉:因“左眼穿透性角膜移植术后4年余,左眼视物模糊、畏光、流泪2月余”于2014-03-14入我院眼科。


现病史:2009年12月因“左眼单疱病毒性角膜溃疡穿孔”在重庆某医院行“左眼结膜瓣遮盖术”。2010年1月因“左眼HSK溃疡穿孔”在重庆某医院行“左眼穿透性角膜移植术”,术后随访,最好左眼视力0.15。


2013年12月底患者感冒后出现左眼视物模糊、畏光、流泪,伴有眼红,2次在万州某医院住院,诊断“左眼角膜移植术后免疫排斥反应”,予以抗排斥等治疗,左眼无明显好转。到我院就诊。


既往史:1986年因“右眼角膜斑翳”在重庆市万州区某医院行手术治疗(具体手术方式不像),术后患有右眼球逐渐萎缩。



右眼检查:无光感

右眼球萎缩(自诉1986年因“右眼角膜斑翳”,在重庆万州区某医院手术治疗(具体不详)

 

左眼情况:

①视力:数指/眼前,光定位准;

②结膜:混合充血++;

③角膜:鼻侧角膜植片和植床可见约7*3mm地图样溃疡,深至2/3基质层,无脓性浸润,角膜移植片混浊水肿++,后弹力层皱褶,PK(+);

④前房:轴深4CT;

⑤虹膜:纹理欠清,7:00位可见虹膜小孔;

⑥瞳孔:直径约3mm,形状欠圆,部分后粘连晶体、玻璃体及视网膜窥不进,眼压Tn(指测)。


入院检查:

血液常规、肝功、肾功及胸片、心电图均未见明显异常。

 

B超:

左眼B超示:左眼玻璃体混浊

 

二、诊断


1、右眼球萎缩

2、左眼复发性单疱病毒性角膜溃疡

3、左眼PKP术后免疫排斥反应植片浑浊

 

三、左眼复发性HSK溃疡治疗方案选择


1、药物治疗?

2、羊膜移植治疗?

3、结膜瓣遮盖治疗?

4、LKP治疗?

 

四、治疗方案


考虑到左眼角膜鼻侧地图状溃疡有穿孔危险,先行左眼结膜瓣遮盖手术促进溃疡愈合。


结膜瓣遮盖术后治疗:

1、更昔洛韦滴眼液    点左眼4/日   三个星期

2、更昔洛韦凝胶      点左眼1/日   三个星期

3、干扰素滴眼液      点左眼3/日   三个星期

4、硫酸阿托品眼膏    点左眼3/日   三个星期

 

结膜瓣遮盖术后8个月二次入院  行左眼结膜瓣去除+PKP  2015.1.22

入院诊断:

1、右眼球萎缩

2、左眼复发性单疱病毒性角膜溃疡,结膜瓣遮盖术后

3、左眼PKP术后植片混浊

 

二次手术的术前及术中照相:植床、植片



左眼术后一星期:

 

六、术后预防角膜植片免疫排斥


1、妥布霉素地塞米松滴眼液  4次/日

妥布霉素地塞米松眼膏  1次/日

上述局部激素用2个月

2、0.5%氯替泼诺滴眼液 3次/日  到术后半年

3、0.1%氟米龙滴眼液  2次/日  到术后9个月

4、0.02%氟米龙滴眼液 2次/日  到术后1年

5、他克莫司滴眼液    2次/日   持续1年

6、口服醋酸泼尼松龙片  40mg  1次/日,每星期减量5mg  到15mg时维持到术后半年

 

术后预防单疱病毒复发的治疗

1、局部更昔洛韦眼用凝胶、眼液8个星期

2、口服盐酸伐昔洛韦片   0.6,2次/日,持续1年 每3个月复查1次肝功、肾功

 

其他

1、人工泪液

2、小牛血

 

结果

1、术后一年角膜植片透明;

2、角膜内皮细胞计数;

3、眼底检查;

4、术后1年拆除了角膜缝线。

 

2016年3月 左眼视力0.2 左眼验光-3D:

眼压:12-17mmHg之间

 

术前:

 

术中:

 

术前术后对比:

 

七、讨论问题


独眼患者

1、诊断和手术方式的选择是否恰当?(不足之处)

2、手术后预防免疫排斥反应(局部、全身)措施合理吗?

3、手术后预防单疱病毒复发的措施正确吗?

4、下一步的治疗?用药?

5、其他意见和建议?

 

讨论及各位专家点评内容请观看视频!



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