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【ARVO专访】Hans E. Grossniklaus教授:深度解读眼部肿瘤

国际眼科时讯 2019-10-21 13:55:23


编者按

近日,2016年美国眼科与视觉学会(ARVO2016)年会于美国西雅图隆重召开,大会上美国Emory眼科中心的Hans E. Grossniklaus教授关于眼部肿瘤的深度解读得到了参会专家的广泛关注。为此,《国际眼科时讯》会后第一时间邀请Grossniklaus教授讲解了眼部肿瘤的临床诊治、基因诊断与基因治疗、未来发展趋势等方面的最新进展,以供国内广大眼科同仁交流学习,共享国际眼科前沿资讯。




Hans E. Grossniklaus教授,美国Emory眼科中心


眼部肿瘤的临床诊治


  眼肿瘤的临床诊断依据通常来源于不同肿瘤的特性,如结膜肿瘤为常发生在眼表的肿瘤,而眼内肿瘤发生在儿童常常为视网膜母细胞瘤,在成人多为葡萄膜黑色素瘤。对于结膜肿瘤,可以通过裂隙灯在眼表观察到异常肿块,常在睑裂间,尤其是日照相关的肿瘤如不典型增生、结膜上皮内瘤样病变或鳞状细胞癌。儿童眼内的视网膜母细胞瘤通常表现为白瞳症,其次最常表现为斜视。在成人,最常见原发眼内肿瘤为黑色素瘤,患者可能会出现视力下降或其他视力异常,但常常会没有症状;葡萄膜黑色素瘤可以通过常规散瞳眼底检查发现。这些为眼部肿瘤通常表现的情况。眼部肿瘤通常在儿童患者人群中引起斜视。随着儿童眼部发育,需要双眼视力以达到正视和融合,如果黄斑处或视网膜中央处存在肿瘤(如视网膜母细胞瘤),就会干扰融合,从而有肿瘤的眼最常变成内斜视。对于所有肿瘤而言,早期检测和诊断才能得到最好的预后。


  对于成人而言,完整的检查对于眼部肿瘤的早期诊断非常重要,可推荐该类患者行常规眼部检查。在检查时尤其注意眼表、虹膜和散瞳后的眼底。在检查眼表时需确定观察了眼睑下的区域,可翻开眼睑观察上下眼睑以及穹窿部。在给如需行白内障手术的患者进行检查时,不可只注意白内障的检查而忽略了眼部其他部分的检查。始终确保对整个眼部进行了完整的检查。当患者有白内障不能看到眼底时,需行超声检查以确保白内障非眼内肿瘤导致。


  眼部肿瘤的早期治疗需要根据肿瘤的类型。对于视网膜母细胞瘤,早期诊断后最有效的治疗为化学减容术,即给予患儿系统化疗后激光治疗肿瘤;或者动脉导管化疗,即化疗药物直接注入眼动脉和/或肿瘤的激光或冷冻治疗。对于结膜肿物,通常的治疗方法为手术切除,必要时辅助化疗。此外,术前需要精确计划手术,以确保将肿瘤切除完全,然后对切除周边行冷冻疗法,必要时羊膜移植覆盖。对于眼内肿瘤,最常用的治疗为局部短距离放射治疗,如果条件允许也可行质子束疗法。如果肿瘤很大,可行眼球摘除术;如果肿瘤较小且靠眼前部如虹膜,可能可以手术切除肿瘤。对于晚期肿瘤的治疗,如果是大的肿瘤填满了眼内,如黑色素瘤或视网膜母细胞瘤,可能需要眼球摘除。如果结膜肿瘤侵犯广泛无法切除,则可能需要剜出术治疗。临床上要避免这些情况的发生,因而早期检测非常重要。


眼肿瘤的基因检测与基因治疗


  关于眼部肿瘤的基因检测有些很有趣的要点。一个是关于导致葡萄膜黑色素瘤的基因突变的研究。有一些突变会导致良性的病变发生恶变,使得痣变成黑色素瘤。在早期,G蛋白耦联受体可能发生了GNAQ和GNA11突变;随后可能发生其他的突变如BAP1基因的突变,导致肿瘤高侵袭性,可能发生转移。其它除BAP1的突变可导致病变进展为黑色素瘤,可能不会转移或较晚期才发生转移。使用除了寻找这些基因突变,通常会行基因表达谱检测确定为1级还是2级肿瘤。1级肿瘤通常不会转移,尤其是1A级;1B级肿瘤在晚期发生转移。2级的黑色素瘤几乎都会发生转移。其他可选择的检测包括基因组型检测观察染色体3是否单体性。如果肿瘤为单体染色体3,那么可能会发生转移;如果为双体,则可能不会发生转移。在欧洲有一个很受欢迎的检查称为MLPA(多重连接依赖式探针扩增),即多重PCRs预测黑色素瘤的转移性。做这些检查需要获取肿瘤标本(细胞或活检),从中提取RNA,继而使用提取的RNA进行基因表达谱检查或使用DNA行染色体核型分析。这是对于眼内的葡萄膜黑色素瘤而言。葡萄膜黑色素瘤在眼内的生长及其突变基因与眼内黑色素瘤不同。对于眼内黑色素瘤需要寻找BRAF突变,因为BRAF突变的肿瘤尤其是转移瘤,可以使用BRAF突变靶向药物治疗。


  当前还没有对于眼部肿瘤的基因治疗方法。有一些临床试验使用了所谓的自杀基因疗法,即通过眼内注射将基因导入视网膜母细胞瘤,如何给予患儿全身用药活化导入的肿瘤的基因,从而导致肿瘤死亡。这项研究于几年前在休斯敦开展,但仅为实验性研究,且缺乏真正的进展。对于肿瘤相关突变的了解变得越来越重要。关于视网膜母细胞瘤,常将肿瘤标本及患儿血样及母亲或母亲的血样送去检查,以确定是遗传多样性还是自发多样性。


眼部肿瘤药物应用及诊疗趋势


  在不远的将来,眼部肿瘤能够得到发展及全球应用的药物应用将具备应用方便、毒性最小、副作用最少的特点,尤其是适合眼科医师应用的药物。并且,一个重要的观念就是药物局部应用于肿瘤表面,该方面已经开始的是应用干扰素滴眼液和丝裂霉素C滴眼液治疗结膜肿瘤,正在开始做的是眼内注射苯丙氨酸氮芥治疗视网膜母细胞瘤。所以未来几年内可能会出现内科医师眼内注射药物治疗视网膜母细胞瘤和黑色素瘤,甚至注射到眼内不同部位,例如脉络膜上腔。


  眼科肿瘤治疗的未来将反映或模仿视网膜疾病的诊治变化。视网膜专业医师已经注意到,近年来已经从手术治疗例如玻璃体切除治疗黄斑裂孔,甚至手术治疗脉络膜新生血管发展到药物治疗,例如抗VEGF药物治疗脉络膜新生血管、眼内注射药物制造玻璃体后脱离以治疗黄斑裂孔。这些也将会发生在肿瘤学领域,将通过注射和局部操作治疗更多肿瘤,而不是手术治疗。这些诊疗方式的发展将会使眼部肿瘤的诊治更简单:眼内注射、激光治疗、刺激肿瘤内药物活性,而不是安排手术、为放射肿瘤医师准备制作放射源、并将其植入患者体内、然后患者携带一周后再取出。


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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)






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