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BKC,眼科常见病中的“新话题”

国际眼科时讯 2019-12-14 09:36:26

——中山大学中山眼科中心袁进教授专访



编者按

睑缘炎相关角膜结膜炎症(BKC)是在2011年睑板腺功能障碍(MGD)的专家共识中提到的一个新名词,但其在眼科临床工作中却是常见的一类疾病。近日,中山大学中山眼科中心袁进教授在接受《国际眼科时讯》专访时就详细介绍了BKC名称的由来及发病的危险因素,并且袁教授还强调该类疾病在治疗时要依据病情严重程度分级处理、个体化精准治疗。



新名词 新话题——BKC


  BKC最早是在2011年MGD专家共识中提到的,严重的MGD可以导致特征性眼表角膜的损害,当时被称为睑板腺功能相关眼表损害(MKC),后来大家关注到睑缘炎也会导致相同病理损害特征的病变,就有了BKC这个专有名词。在目前的pubmed文献检索中,关于BKC的文献仅有40余篇,因此可见其是一个研究尚未深入的学术话题。然而,在眼科日常诊疗工作中,BKC却是一类非常常见的疾病。有文献报道,约30%~50%睑缘炎患者会存在不同程度的BKC的临床表现,特别在儿童角膜损害中BKC所占比例也达到了15%~25%,需要给予足够重视。


  BKC治疗的最重要一点是病因治疗,只有了解影响BKC发展的危险因素,才能制定针对性的治疗方案。BKC的危险因素可概括为三大类:第一,睑缘细菌感染:葡萄球菌、丙酸痤疮杆菌等细菌在睑缘的存在及增殖,引起睑缘炎症,破坏睑缘微生态,进而导致角结膜损伤;第二,继发于MGD:MGD导致睑板腺的分泌功能以及分泌物成分发生改变,为细菌繁殖提供温床,加重睑缘炎症状态,形成负反馈循环;第三,睑缘特殊微生物感染:螨虫主要是指蠕形螨[1],根据其定居部位不同可以分为毛囊螨和皮脂螨,2015年的一篇文献综述中就提到儿童难治性睑缘炎及BKC有相当一部分原因与螨虫感染有显著关联。


  厘清BKC发病危险因素之后,其治疗方法也就基本成形,即针对睑缘微环境、MGD、睑缘炎进行治疗。BKC的治疗是一个系统工程:物理治疗包括睑缘清洁、热敷与按摩,维持睑板腺正常分泌、通道开放,以保证睑缘微生态能够恢复相对稳定。在此基础上,还要针对炎症和螨虫等微生物进行协同治疗,所以抗生素的使用及抗炎药物的介入也是BKC治疗的核心环节。此外,要针对BKC的其他危险因素,对患者进行相应的针对泪膜的物理治疗以及基于医学背景的人文关怀,指导患者在生活环境及饮食方面做相应调整。



分级处理 精准治疗——BKC的分级治疗


  在对BKC确立基本的治疗原则之后,还要针对患者病情及其主要的致病危险因素,对患者制定个体化治疗方案,也就是精准医疗。这也是符合现在医学发展的大趋势,精准医疗的核心就是针对患者的发病背景及损害特征、程度、范围来制定一个在现有方案下最适合患者的个体化治疗策略。个体化治疗推行的基础就是要根据其损伤程度进行分级,无论是国际专家共识还是国内专家小范围达成的意见,都是根据BKC的严重程度来指导BKC的治疗方案。目前,依据损伤睑缘及眼表的危害性BKC可分为轻度、中度和重度,对其治疗也是依据其病情程度有所不同。


  轻度BKC患者常已出现眼表损害,除了需要常规物理治疗外,还需应用抗炎药物,但此时眼表炎症程度较轻,可选择应用低浓度糖皮质激素或非甾体类消炎药即可达到良好效果。当BKC炎症发展到中度时,患者眼表炎症加重,需要短期内控制眼表损害并避免角膜长期炎症引起角膜瘢痕形成,进而影响角膜光学组织特性,此时需要增加抗炎药物的作用,可考虑选用局部糖皮质激素联合敏感抗生素协同治疗。治疗中度BKC炎症损伤需要特别注意一点的是抗炎治疗不应该只是用于眼表,还应该关注炎症发展的源头——睑缘。睑缘的炎症控制多采用复方制剂,针对睑缘常见细菌的菌谱以及炎症特点,一个很好的选择就是应用妥布霉素地塞米松(典必殊® )眼膏涂抹缘间部,在该方面我国也进行了5个中心的多中心研究,证实涂抹妥布霉素地塞米松眼膏2周和4周治疗睑缘炎的有效率分别达86.4%和95.0%[2] 。


  重度BKC时,抗炎治疗疗程需要极大延长,由于短期内炎症常常不能得到控制,故使用糖皮质激素时要注意副作用的出现,此时可考虑联合免疫抑制剂以减少糖皮质激素使用的浓度及时间,保证抗炎治疗的有效性及安全性。此外,有相当一部分重度BKC患者可能合并全身炎症,我们称之为全身脂质代谢异常,患者常常患有酒渣鼻、脂溢性皮炎、病理性红斑痤疮,此时需要给予患者口服抗炎药物全身治疗,临床上主要有四环素类药物、大环内酯类药物:应用较多的为强力霉素,患者耐受量为50 mg每日2次,使用2周、治疗量则为100 mg每日2次,使用2~3个月,并且国外也有报道口服阿奇霉素也会具有良好的治疗效果。最后,对于重度BKC患者在应用抗炎治疗的前提下,还应根据眼表其他的病理损害特征进行对症治疗,例如患者出现泪膜损害时一定要给予优质人工泪液保护眼表;对于睑缘粗糙、发生角化的患者,可考虑配戴治疗性角膜接触镜以营造良好的物理修复空间。


复方制剂 双管齐下——BKC的药物治疗


  妥布霉素地塞米松是抗生素和糖皮质激素两种不同治疗药物有效整合的复方制剂,在BKC的治疗中具有得天独厚的优势,即抑制睑缘的病原微生物同时协助抗炎,这是BKC得到有效控制的重要前提。在不同的文献报道中已经证实妥布霉素地塞米松对于BKC具有非常好的治疗效果。但不可忽视的一点是在应用妥布霉素地塞米松的过程中要同时考虑到其应用周期,因为BKC虽然伴有结膜充血、角膜损害,但在给予强效糖皮质激素冲击治疗之后,其角膜损害短期内即可迅速得到有效控制。临床中可以观察到很多严重患者角膜损害2周之内病情就得到明显改观,这也是为什么在国外治疗方案中复方制剂妥布霉素地塞米松的使用疗程一般是7天,最多不超过14天,如果使用时间再延长,就要关注妥布霉素地塞米松对眼压的影响。实际上,当眼表的炎症用妥布霉素地塞米松控制之后,可以选用其他抗炎强度相对弱一些的眼表复方制剂作为后续维持治疗。同时,对于睑缘炎症强烈的患者,治疗初期可应用妥布霉素地塞米松眼膏缘间涂抹进行针对性治疗。所以,妥布霉素地塞米松复方制剂(典必殊® )在治疗BKC时有两点需要注意:当睑缘炎症充血明显时,是应用妥布霉素地塞米松眼膏的重要指征;当结膜充血、角膜浸润损害明显时,是妥布霉素地塞米松眼液应用的重要指征。无论是使用妥布霉素地塞米松眼膏还是滴眼液,都需要监控眼压及用药时程,典必殊® 滴眼液的使用时程为7~14天为宜,眼膏的使用为2~3周作为治疗截止期。


  妥布霉素地塞米松在BKC的临床治疗中拥有无可比拟的优势,对其有效性的评估主要来自于两个方面:一是患者主观症状的明显改善,例如应用妥布霉素地塞米松后,患者的畏光、眼红症状明显减轻;二是客观体征的评估,例如睑缘充血明显减轻、睑板腺分泌物减少、结膜充血改善、角膜浸润减轻和局限、局部扩张的血管收缩。主观症状和客观体征的评估可以作为治疗有效的判断。除此之外,有相关研究在做量化评估,例如通过对眼红指数分析判断结膜充血改善的情况,通过对角膜荧光素染色判断病变累及的范围及程度,从而进行抗炎有效治疗的方案调整。所以,通过综合的判断可以对治疗效果进行评价。


  眼压的监控是妥布霉素地塞米松使用全程都必须注意的问题,由于长时间应用糖皮质激素存在眼压升高的安全隐患,所以在应用过程中要讲究策略和时程,建议采用标准用法,眼液每日4次、眼膏每日1次,也可在妥布霉素地塞米松治疗1周显示有效后减量为每日2次,总使用时程不超过2周。此外,很多情况下还会建议患者应用糖皮质激素治疗眼表疾病时尽可能测得眼压基准线,然后在患者不同治疗阶段对其眼压进行评估,掌握患者眼压变化规律,从而在临床中能够安全的使用此类优质的抗炎药物。


  参考文献:


  1. Rufli T, Mumcuoglu Y. The hair follicle mites Demodex folliculorum and Demodex brevis: biology and medical importance. Dermatologica, 1981, 162:1 -111.


  2. 晏晓明,孙旭光,谢汉平,等.妥布霉素地塞米松眼膏治疗睑缘炎的多中心临床观察.中华眼科杂志,2013,49(1):1-6.



(来源:《国际眼科时讯》编辑部)






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