广州滴眼液价格交流群

白内障屈光手术后并发症防治要点

国际眼科时讯 2019-01-14 20:50:56

——中国医科大学附属第四医院张劲松教授专访


  张劲松教授在采访中对减少白内障手术并发症的防治策略进行深度剖析,并指出激素和抗生素联合应用可以有效预防白内障术后眼内炎,且复方制剂可以提高白内障术后患者的依从性。




减少白内障干眼的发生


  白内障引起的干眼过去被很多人忽略,干眼对屈光性白内障的手术的视觉质量有很大影响,也应受到更多关注。白内障术后干眼发生率非常高。有文献指出,在白内障术后7d,30d,90d干眼发生率分别为100%,89%,80%[1]。白内障手术引起的干眼最长见的体征是BUT的明显下降,思然因含有HPG,可以模拟粘蛋白,可以在120min内有效延长BUT时间,从而对白内障引起的干眼有良好的保护作用。


激素和抗生素联合用药预防白内障术后眼内炎


  为预防术后感染,中国《白内障围手术期预防感染措施规范化专家建议》建议重视如下几点:①结膜囊消毒,②手术切口选择,③灌注液加抗菌药,④前房内注射抗菌药,⑤结膜下注射抗菌药[2]


  首先,应用碘剂冲洗眼部,保证结膜囊无菌。第二,要减少手术损伤,微创技术是最重要的,它减少了过去的大切口引起的并发症,但过度的超声乳化也会造成眼部抵抗力低下及眼内炎发生的可能。第三,防止后囊破裂,后囊破裂会造成眼内炎的高发。第四,手术结束时切口水密最关键,是阻断眼内炎发生的重要因素。第五,无菌操作问题,比如对超声乳化手柄手术器械的无菌化处理等。


  目前,白内障术后短期用药患者依从性较差。主要因为患者对疾病用药认识或重视程度不高及短时间内没有培养起用药习惯等因素,手术患者多为老年人,应用不方便,药物种类多,点眼频次高,两种药物点眼需要至少5分钟间隔。既往医生很重视手术本身,而现在围手术期的药物也被提到重要议程,因为这是影响屈光性白内障手术完美与否的重要因素[3,4]。《2007年欧洲白内障术后预防眼内炎指南》指出,白内障术后如果有未被缝合的透明角膜切口,抗生素预防治疗应维持2周。2013年《中国白内障围手术期预防感染措施规范化专家建议》中,11位专家建议术后使用1周抗生素,9位专家建议术后使用2周[5]


  目前的白内障围手术期的措施包括:术前要进行预防感染的处理,包括进行1~3天的抗生素滴眼,术后要应用一些常规的抗生素及激素类药物,原则上是2周,视患者情况可以增加,最长不超过1个月。对于一些炎症的处理要特别注意,因为炎症会导致纤维蛋白渗出,如黄斑囊样水肿。在使用激素类药物的同时还可以滴用非甾体药物,非甾体药物应用是术后1~2个月。如果该患者是高危的黄斑囊样水肿患者,如糖尿病或者血管性疾病,那么就得考虑在术前应用1~3天的非甾体类药物。


  在我国表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最主要的眼内炎致病细菌,占总细菌数的72%[6]。张凤梅等研究了199例感染性眼内炎患者,证实眼内炎主要致病菌均对妥布霉素敏感,妥布霉素对眼内炎主要的抗菌活性较强[7]。另外,眼内炎细菌与结膜囊内细菌密切相关。来自一项对398例白内障术前结膜囊标本进行的研究,细菌培养阳性113眼,细菌培养阳性率28.4%,表皮葡萄球菌是最主要的致病菌(72.6%),药敏实验显示大多数结膜囊细菌菌株对妥布霉素敏感[8]



抗生素激素复方制剂可以提高白内障术后患者的依从性


  Peter等人研究显示单方联合引起疗效下降的原因一是泪液动力学:正常情况下,结膜囊体积为7 µl。市面上的滴眼液每一滴大约为25~35 µl,超过结膜囊体积部分会迅速流失,80%的药物通过泪液引流而没有进入眼内[9]。二是滴眼液彼此之间的洗脱作用,两药彼此的洗脱作用在5分钟甚至是10分钟后才会消失。


  典必殊®是经典的复方制剂,妥布霉素和地塞米松组合强强联手对抗炎症和感染,上市20年的大量循证医学证据证实典必殊®快速有效,安全性和耐受性良好,一项对于白内障术后患者40眼的研究表明,典必殊®滴眼液治疗可以快速改善角膜水肿、房水闪辉、疼痛感和异物感[10]。研究还显示患者耐受性良好,94.4%的患者对典必殊®治疗耐受[11]。2015年,我本人[12]对单纯年龄相关性白内障患者233例(279眼)术后典必殊®滴眼液治疗1个月的随机对照研究表明,合理使用不会增加眼压升高的风险。对于复方制剂的应用,妥布霉素地塞米松滴眼液/眼膏(典必殊®)既含有抗生素预防感染,又有激素抗炎,最大的优势是使患者滴药简单化,并且眼膏的黏附性非常好,基质为羊膜脂,具有好的黏附性和延展性,持续时间长,生物利用度好。复方制剂使患者使用方便简单,减少了用药错误,避免了药物彼此的洗脱作用,降低防腐剂对眼表的损伤,从而提高依从性[13]。白天应用滴眼液3~4次,夜晚应用眼膏1次,可以起到24小时持久保护作用。


  参考文献:


  1.Kasetsuwan N1, Satitpitakul V, Changul T, Jariyakosol S. PLoS One. 2013 ,12;8(11):e78657。

  2.中华医学会眼科学分会白内障和人工晶状体学组.中国白内障围手术期预防感染措施规范专家建议.中华眼科杂志.2013;49(1):76-78)

  3.Electronic compliance monitoring of topical treatment after ophthalmic surgery.Hermann MM, et al. Int Ophthalmol .2010;30:385–390

  4.影响青光眼患者用药依从性的因素分析.庞琼.中国现代药物应用.2014;8(10):17-18)

  5.ESCRS Guidelines on prevention, investigationand management of post-operative endophthalmitis中华医学会眼科学分会白内障和人工晶状体学组.中国白内障围手术期预防感染措施规范专家建议.中华眼科杂志.2013;49(1):76-78

  6.中国8家眼科中心眼内炎流调数据(2006-2011)Yao K,et al. Br J Ophthalmol.2013;97:1312–1317.

  7.张凤梅.中国全科医学.2014;17(25):3013-3020.

  8.张旭,等.上海医学 2008;31(8):540-542.

  9.Peter A Netland.Glaucoma medical therapy,Principles and Management, V2(M).The American academy of ophthalmology,33-34

  10.陈喆,等.中南医学科学杂志.2011;39(5):566-568.

  11.Pianini V, et al. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(6):617-21.

  12.张劲松,等。眼科.2015;24(1)

  13.Efficacy and tolerability of a gatifloxacin/prednisolone acetate fixed combination for topical prophylaxis and control of inflammation in phacoemulsification: a 20-day-double-blind comparison to its individual components. Cunha PA,et al. CLINICS. 2013;68(6):834-83


来源:《国际眼科时讯》编辑部



Copyright © 广州滴眼液价格交流群@2017