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青光眼及其用药

中国眼科医生 2021-06-08 15:43:27

导语
 青光眼(glaucoma)是一类严重的致盲眼病。到目前为止,只有降低眼压才能控制青光眼的病情。


青光眼及其用药


对于大多数原发性开角型青光眼患者来说,首选的是应用药物治疗来降低眼压。对于原发性闭角型青光眼,首要的问题是解除前房角关闭,可以进行激光或手术周边虹膜切除术,使后房水经过虹膜切除孔进入前房,消除或减轻周边部虹膜向前膨隆,开放前房角。但在进行周边部虹膜切除术之前,需要应用药物治疗来降低眼压和防止前房角关闭。一些原发性闭角型青光眼患者由于治疗不及时或不合理,导致前房角粘连性关闭,单纯施行周边部虹膜切除术并不能降低眼压,需要施行眼外滤过术。虽然大多数患者能在手术后能满意地控制眼压,但是仍然有相当一部分患者需要加用药物来控制眼压。总之,通过药物治疗来降低眼压是处理青光眼的主要措施。


多种不同作用机制的药物可以降低眼压。眼部滴用的β肾上腺素受体拮抗剂或前列腺素类似物通常是首选的药物。在一些病例中,有必要联合应用这些药物,或者需要加用其他药物,如缩瞳药、交感神经兴奋剂及碳酸酐酶抑制剂等,以便控制眼压。


在一些高眼压或需要手术的病例中,需要紧急地降低眼压,可以应用20%甘露醇静脉滴注,用量可以大至500ml。


β 肾上腺素受体拮抗药


眼部滴用β肾上腺素受体拮抗剂可以有效地降低眼压。口服β肾上腺素受体拮抗剂也可以降低眼压,但是这种给药方式有明显的不良反应,因此不再应用这种方式给药。


用于青光眼的β肾上腺素受体拮抗剂有卡替洛尔、左布诺洛尔、美替洛尔、噻吗洛尔和倍他洛尔。除了倍他洛尔是选择性的β1肾上腺素受体拮抗剂外,其余几种都是非选择性β1和β2肾上腺素受体拮抗剂,都有较好的降低眼压的作用,可以根据患者的情况选用。


注意事项、禁忌证和不良反应  眼部给药后可以全身吸收,因此含有β肾上腺素受体拮抗剂的滴眼液禁用于心动过缓、房室传导阻滞或未控制的心衰患者。滴用β肾上腺素受体拮抗剂后眼部不良反应包括眼部针刺感、烧灼感、疼痛、眼痒、红斑、眼干及过敏反应(包括过敏性结膜炎和睑结膜炎)。偶有引起角膜病变的报道。


β肾上腺素受体拮抗剂,或者即使是心脏选择性的β1肾上腺素受体拮抗剂,也不能用于哮喘或有气道阻塞性病史的患者,除非没有其他药物可供选择。在可能诱发支气管痉挛风险的情况下,应用β肾上腺素受体拮抗剂应当格外谨慎。


肾上腺受体拮抗剂可能掩盖急性低血糖症状,因此糖尿病患者使用肾上腺素受体拮抗剂要特别注意,尤其是原发性低血糖患者、正在接受胰岛素治疗或口服降糖药物的患者。肾上腺素受体拮抗剂会掩盖甲状腺功能亢进的临床体征,如心动过速。


妊娠及哺乳期妇女慎用肾上腺素受体拮抗剂。


噻吗洛尔:用于:(1)用于原发性开角型青光眼。(2)用于某些继发性青光眼,高眼压症,部分原发性闭角型青光眼以及其他药物及手术无效的青光眼,加用本品滴眼可进一步增强降眼压效果。滴眼  一次1滴,一日1~2次,如眼压已控制,可改为一日1次。如原用其他药物,在改用本品治疗时,原药物不宜突然停用,应自滴用本品的第二天起逐渐停用。



前列腺素类似药

拉坦前列素和曲伏前列素是前列腺素类似药物,可以增加房水经脉络膜巩膜途径外流。比马前列素也是前列腺素类相关的药物。这些药物可以降低高眼压症或开角型青光眼患者的眼压,作用比β肾上腺受体拮抗剂要强,而且用药次数少,应用方便。


肾上腺素受体激动药

肾上腺素通过减少房水生成和增加房水经小梁网的外流来发挥药效。由于肾上腺素具有散瞳作用,因此在有发生原发性闭角型青光眼倾向的人中应用时必须谨慎,除非这些人已经做过周边虹膜切除术。肾上腺素的不良反应包括眼部剧烈刺痛、眼红。肾上腺素用于高血压和心脏病患者时应当格外小心。滴入药物后用手指压迫内毗角泪囊部3~5分钟。


地匹福林是肾上腺素的前体药,它比肾上腺素更快速地透过角膜,然后转化为活性成分而发挥药物作用。


溴莫尼定为选择性α2肾上腺素受体兴奋剂。在单用β肾上腺素受体拮抗药不能满意地降低眼压的开角型青光眼或高眼压症患者中,应用溴莫尼定降低眼压是合理的。当其他降眼压药物不能满意地控制眼压时,溴莫尼定可以作为辅助治疗。


溴莫尼定    Brimonidine

【适应证】 用于降低开角型青光眼和高眼压症患者的眼压。

【注意事项】 (1)用药后困倦会影响到熟练工作的完成,例如驾驶车辆。

(2)滴用本品至少15分钟后才可配戴接触镜。

(3)同时使用其他滴眼液时,每种药物的滴用时间至少间隔5分钟。

【禁忌证】 (1)严重心血管疾病、脑或冠状动脉供血不足、肢端动脉痉挛综合征、直立性低血压、抑郁症、肝肾功能不全患者禁用。

(2)孕妇及哺乳期妇女禁用。

(2)使用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者禁用。

【不良反应】 眼部反应包括结膜充血、灼烧、刺痛、眼痒、过敏、结膜滤泡增生、视觉障碍、睑缘炎、流泪、角膜糜烂、浅层点状角膜炎、眼痛、分泌物、眼干、眼部刺激、眼睑炎症、结膜炎、畏光。此外还有高血压、头痛、抑郁、口干、疲劳、困倦。较少见的不良反应有味觉障碍、心悸、头昏、晕厥、鼻炎、鼻干。

【用法和用量】 滴眼  一次1滴,一日2次。对眼内压在下午达高峰的患者或需要额外控制眼压者,下午可增加1滴。

【制剂与規格】 溴莫尼定滴眼液:5ml:10mg。


碳酸酐酶抑制药


碳酸酐酶抑制剂,如乙酰唑胺、布林佐胺可以通过减少房水生成来降低眼压。当全身使用碳酸酐酶抑制剂时可以减少尿量。


乙酰唑胺可以通过口服和静脉注射给药,可作为降眼压治疗的辅助用药。乙酰唑胺是硫胺类药,偶尔能引起血液病、皮疹及与硫胺类药物有关的不良反应。一般不推荐长期使用。


布林佐胺是眼部滴用的碳酸酐酶抑制剂,应用于β肾上腺素受体拮抗药疗效差的患者或那些禁用β肾上腺素受体拮抗药的患者。它可以单独使用或作为眼部滴用β受体阻滞药的辅助用药。使用后很少全身吸收,因此很少会引起磺胺药的不良反应。但如果发生严重的不良反应,则需要停药。


 拟M胆碱药

滴用缩瞳剂后可使瞳孔缩小。对于闭角型青光眼来说,瞳孔缩小可以拉紧虹膜,使周边部虹膜从房角前壁拉开,从而使前房角开放而降低眼压。对于开角型青光眼来说,缩瞳剂通过收缩睫状肌而引起小梁网眼张开,促使房水外流管道开放,增加房水外流,从而降低眼压。


毛果芸香碱    Pilocarpine

【适应证】 (1)用于急性闭角型青光眼,慢性闭角型青光眼,开角型青光眼,继发性青光眼等。本品可与其他缩瞳剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、拟交感神经药物或高渗脱水剂联合用于治疗青光眼。

(2)用于检眼镜检查后,用本品滴眼缩瞳以抵消睫状肌麻痹剂或扩瞳药的作用。

【注意事项】 (1)瞳孔缩小常引起暗适应困难,应告知需在夜间开车或从事照明不好的危险职业的患者特别小心。

(2)定期检查眼压。如出现视力改变,需查视力、视野、眼压描记及房角等,根据病情变化改变用药及治疗方案。

(3)为避免吸收过多引起全身不良反应,滴眼后需用手指压迫泪囊部1~2分钟。JVS、用(4)如意外服用,需给予催吐或洗胃;如过多吸收出现全身中毒反应,应使用阿托品类抗胆碱药进行对抗治疗。

(5)哮喘,急性角膜炎患者慎用。

(6)孕妇及哺乳期妇女慎用。

(7)儿童慎用。因患儿体重轻,易用药过量引起全身中毒。

【禁忌证】 任何不应缩瞳的眼病患者,如虹膜睫状体炎和继发性青光眼等患者禁用。

【不良反应】 (1)缩瞳剂引起的睫状肌痉挛会导致头痛和偏头痛,在滴用缩瞳剂的最初2~4周较为严重。

(2)眼部不良反应包括眼部灼烧感、眼痒、刺痛、视力模糊、结膜充血、近视、晶状体变化、玻璃体积血、瞳孔阻滞。

(3)流涎、出汗、胃肠道反应和支气管痉挛等全身性不良反应罕见。

【用法和用量】 (1)滴眼液  滴眼。①慢性青光眼:0.5%~4%溶液,一次1滴,一日1~4次。②急性闭角型青光眼急性发作期:l%~2%溶液,一次1滴,每5~l0分钟1次,3~6次后每l~3小时1次,直至眼压下降(注意:对侧眼每6~8小时滴眼1次,以防对侧眼闭角型青光的发作)。③缩瞳:对抗散瞳作用,1%溶液滴眼1滴,2~3次;先天性青光眼房角切开或外路小梁切开术前,1%溶液,一般滴眼1~2次;虹膜切除术前,2%溶液,一次1滴。

(2)眼膏  点眼,每晚涂擦1次。

【制剂与規格】 硝酸毛果芸香碱滴眼液:(1)10ml:50mg;(2)10ml:100mg;(3)10ml:200mg。

硝酸毛果芸香碱眼膏:2g:40mg。


高渗药

高渗药,如静脉注射的甘露醇,口服的甘油盐水,都是快速有效的短期降眼压药物,常用于降低急性闭角型青光眼和一些继发性青光眼的眼压。高渗剂也用于内眼手术前减少玻璃体容积。静脉给药的高渗剂的降眼压作用比口服高渗剂强,起效快。


甘露醇:用于降低眼内压,其他降眼内压药无效时或眼内手术前备用。(其他 见第1章-神经与精神疾病用药)。




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