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重温经典 眼部移植物抗宿主病 吴联群

尖峰眼科 2018-11-07 15:39:27

移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD),对于大多数眼科医生来说是一个较为陌生的疾病名称。

群里讨论的气氛一直很好,刚来群里不久,我一激动就占了个讲课的坑,后来才发现自己也没什么好东西可以和大家分享。大师们的讲课如山珍海味,值得细细消化和品尝,今天得迁就一下,喝碗81年小主治熬的白粥啦。

今天我介绍的一类疾病是叫“眼部移植物抗宿主病”,可能在眼科专科医院不多见,疾病表现也比较简单,它主要发生在“异基因造血干细胞移植术”后并且出现“移植物抗宿主病”时。我最早遇见这种病例大概是在05年跟随导师门诊时,当时是外院转诊来的一个白血病的患者,带着口罩,导师在裂隙灯下看了看眼睛,就在门诊病历诊断栏里写上“GVHD”几个大字,并简短地说是移植物抗宿主病,我觉得这个病很奇特,但鉴于当时诚惶诚恐的心情和担心问题太白痴的想法,也没敢提问,就自己查查了资料,做了点笔记,不了了之。现在想想,读书的时候没好好学啊,多多提问还是很有帮助的。

在后来的工作期间,由于血液科非常强大,每年都进行好多造血干细胞移植手术,这些患者术前都来眼科排除眼部疾病,术后出现眼部问题也都必须来眼科看门诊,所以就看了一些患者,对此病了解也更多了一些。

异基因造血干细胞移植(allogenic haematopoietic stem cell transplantation, AlloHSCT)现在已经是恶性血液系统疾病的常用治疗手段,随着手术成功率的明显提高,患者术后生存期的明显延长,有效处理术后并发症,已经成为临床上亟需解决的全新难题。

移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)是异基因造血干细胞移植后的主要并发症:指移植的造血干细胞植入有免疫缺陷的受者时,该移植物不遭宿主排斥,并对宿主细胞产生免疫损伤所致的疾病。该病可累及全身皮肤、肝脏、肠道、眼等多个器官和组织,初诊时最常累及的部位:皮肤(75%),口腔 (51%–63%),肝脏(29%–51%) 眼睛(40%–60%),眼部受累往往是系统性GVHD的表现之一,也可以是首发症状。GVHD分急性和慢性,约10%急性GVHD累及眼部,60%-90%慢性GVHD患者出现眼部病变。干眼最常见,40–60%慢性GVHD患者出现干眼。文献报道的GVHD可以累及眼部所有的组织,结膜炎,干眼,角膜溃疡、角膜感染、睑缘腺功能障碍、葡萄膜炎、青光眼、白内障、眼底病变等等,但病变主要发生在结膜、眼睑和泪腺,并继发引起一系列眼表病变。角膜感染,葡萄膜炎、青光眼、白内障、眼底病变等病因复杂,不全是GVHD引起,也与化疗药物,激素副作用,环保霉素的毒性,放疗和高血压等因素有关。

慢性眼部GVHD的发病机制尚不完全清楚。

眼表眼睑。泪腺,结膜,角膜构成的一个整体,会相互影响

目前还没有标准分类。现行常用的分类方法如表所示。这张表看的晕,用得着的时候再看吧。

下面看一点照片吧

前面2张都是结膜炎的表现,程度不同

这是更严重的病例

下面看看干眼的病例

角膜上白点点就是丝状物

这是一例合并HSK的患者,染色可以看到典型的树枝状上皮缺损。

人工泪液和抗病毒治疗3天后,明显好转。角膜瘢痕愈合伴新生血管长入。

这是更严重的病例了初诊:结膜充血,下方角膜溃疡伴浸润灶无防腐剂人工泪液+氟美童+可乐必妥滴眼液治疗好转1年时,角膜疤痕新生血管长入。

这是最后一个病例。同样的方法,治疗后明显好转但患者后来停用全身激素和眼药水,未来复诊,1年复诊时角膜穿孔。

总体来说,治疗效果不佳。强调局部治疗,及早治疗。如果出现泪腺纤维化,结膜角化瘢痕改变,则治疗效果很差,泪液分泌功能一般不可恢复。无防腐剂无磷酸盐人工泪液:急性或者慢性GVHD有泪液分泌减少时都可以用,往往和其他治疗合用。保湿以外,频点也能稀释眼表炎症因子。泪点栓 硅胶材质 注意,植入泪点栓之前,如果有睑缘炎症要先治疗。此类患者泪点栓容易脱落,因为泪点处上皮下纤维化。如果泪点栓反复脱落,可以考虑永久性泪小点热烧灼。免疫抑制剂包括激素,环孢霉素A等等接触镜在中重度干眼中已经是一个非常成熟治疗手段。绷带镜或者巩膜镜(直径更大):可以稳定眼表泪膜,恢复正常角膜的代谢更新。

这个是巩膜镜巩膜镜直径18.2mm,美国,香港,台湾有验配,国内也有医院开始在做。巩膜镜的舒适性和耐受性较软性绷带镜更好,价格偏贵。

治疗的汇总,看的也很晕。需要的时候再看这个疾病目前缺乏诊疗规范。很多诊疗方面的问题急需解决,多中心,大规模的研究十分需要。但是实施困难重重1、患者因全身疾病,有时候往往忽视也眼部疾病的诊治,随访难度高 2、发病在特殊人群,病例数偏少。 3、出现重要脏器GVHD的患者,病死率也较高。有些患者一开始是到门诊复诊的,后来我都去ICU会诊他们了。


讨论:

问:该移植物不遭宿主排斥,这句没看懂。是不断遭受宿主排斥么?

概念中的"不"不能理解,不遭宿主排斥而产生的免疫反应?附笔记:移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)是异基因造血干细胞移植后的主要并发症:指移植的造血干细胞植入有免疫缺陷的受者时,该移植物 (不  )遭宿主排斥,并对宿主细胞产生免疫损伤所致的疾病。

答:一般移植物都是会被宿主排斥,但是GVHD是反向的,简单的说,就是移植物排斥宿主。

2 对于轻度的结膜充血的图片和过敏性结膜炎体征没有什么差别呢,如何鉴别啊?

该病诊断不难,主要要依靠病史和治疗史,轻度结膜炎症状也就是充血,异物感等等,炎症的表现。过敏性结膜炎眼痒是主要症状。

3 还有并发HSK一例,因为移植,用免疫抑制剂,抵抗力下降,本身就可以诱导HSK,不一定是GVHD啊?

单疱病毒很多成年人都感染过,这一类合并感染的,不是单纯GVHD引起的。有免疫低下等其他原因。

4 眼部GVHD一般发生在移植后多久时间内呢?

眼部GVHD可以出现在移植后的任何时间

5 激素类眼药水在这类干眼症治疗中的使用要点?

激素滴眼液:急性期,慢性瘢痕改变均可用。激素在眼表治疗上一直存在争议,有支持也有反对的报道。估计又可以讲一堂课了,这和眼表烧伤是否使用激素是一样的。我的经验,眼部GVHD存有眼表炎症时,激素治疗还是有利的,即使有上皮缺损,基质无菌性溃疡。这种情况我一般不使用强效激素,使用更柔和的氟美童。

6 治疗需要常规口服激素抗排斥还是仅局部给药?

如果合并全身GVHD,血液科医生都会给全身用药。眼科就局部治疗。如果仅仅是眼部GVHD,没有任何其他表现,那么现在推荐局部治疗

7 激素什么情况使用?一般用多久?是角膜上皮完整后就停药还是等结膜等眼表炎症完全控制后再停药?

这类患者的干眼是合并炎症的,一般都加用激素滴眼液,激素推荐短期使用,长期使用的免疫抑制推荐环孢霉素滴眼液

8 吴老师,有没可能患者移植后首发的症状就是结膜炎,像这种怎么确诊为GVHD 呢?

这类患者一般都是在血液科复查,没有明显眼部症状是不来眼科的。一般都是血液科已经发现全身GVHD,然后合并结膜持续充血,排除急性细菌感染,就可以诊断。

9 激素使用的经验,疗程,剂量?

激素一般用0.1%或者0.02%氟美童,每天4次,比较安全,最长半年也用过。不建议强效激素。

10 丝状角膜炎我们用针刮除粘丝,用金因舒,氟美曈治疗,还可以其他方法吗?

丝状角膜炎一般频点无防腐剂人工泪液,氟美童。治疗无效,可以用绷带镜。

11 HSK和GVHD的角膜病变的鉴别?

HSK诊断都有典型的临床表现和体征。GVHD本身是不会直接引起角膜HSK的。假树枝也会出现,任何角膜上皮失代偿的时候,都有可能会出现的。角膜溶解溃疡时治疗:无防腐剂人工泪液+激素滴眼液,抗生素眼膏。密切观察。

12 巩膜镜·在泪液缺乏型干眼也有用吗?
巩膜镜可以用的

13 激素会不会加速溶解,有没有非甾体类滴眼液的应用
这个问题一直有争议。我一直的观察是不会的。激素是全面的抗炎药物,非甾体只是阻断炎症一个环节,在GVHD中用不上哦。而且局部非甾体滴眼液刺激性都会高一点。

14 角膜溶解穿孔时候,你们怎么处理,PKP可行吗?
PKP可以啊,但是因为眼表环境差,植片生存环境差,所以效果都不好的。

15 眼部疾病表现无特殊性,诊断是基于原发病和病史,治疗上有不同吗?
梁老师已经把我讲的都总结好啦。治疗就是要联合免疫抑制剂,还有就是一般疾病治疗效果不好,随时有加重可能,密切随访。

16 感觉GVHD的很多表现特异性不强,能再总结一下诊断要点吗?是不是有前期的移植病史就要考虑该病呢?谢谢,正在学习。
眼部表现没有特异性。一般要结合全身疾病史和全身其他体征,如皮肤,肝脏,口腔等。

17 宿主本来就免疫缺陷,再用免疫抑制剂,会不会加重病情
宿主在移植前是用药,造成免疫缺陷。移植之后,免疫重建。出现GVHD时,是外来的免疫性T细胞攻击自身。所以可以治疗的。

18 还有一问:局部激素半年,高眼压情况如何?
0.02%氟美童几乎不会引起眼压高。有碰到眼部GVHD患者眼压高,和全身激素有关,我给他加用了苏为坦。

19 干眼的时候,可否早点頜下腺移植,羊膜移植?有经验吗,请分享。
这类患者,泪腺被攻击损伤,颌下腺功能估计也不好啦。羊膜移植有报道,但是最好无缝线。有缝线的话,刺激作用不可忽视。

20 移植物在移植前,有没有办法去其免疫原性的办法
肯定不可避免的带有异基因的T细胞,在宿主特定的环境下会增殖。

21 能增强宿主免疫力可能更好些,不知有没有办法增强宿主免疫力
是个免疫平衡,很难把控吧,我不专业。增强宿主免疫,移植物就要被排斥,移植失败了。

22 苏为坦是否会加重炎性反应?
苏为坦是低浓度的前列腺素,不会加重炎症。但是我们国内医师都会在意这个问题。我的病例不多,可能没遇到呢。

程 :国外有基础研究发现前列腺素类似物只会引起亚临床炎性改变,而且可用在葡萄膜炎引起的青光眼

23 我对高眼压较敏感,角膜屈光表层手术用激素时间较长,高眼压不少见,用氟美童(两种浓度都有),用苏为坦的依据?经验?多谢分享!

近视眼术后高眼压确实多见一点,我觉得和近视患者本身对激素敏感性高有关,特别是高度近视患者,好像有看到报道,具体记不清了。我的患者眼表条件很差,单用美开朗效果不好,联合用药,对眼表损伤更大,所以我尽量少,精简。后来我干脆用适力加了。


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