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【神经变性病】帕金森病患者的多焦视网膜电图特征改变

中华神经科杂志 2018-12-05 17:36:05
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作者:黄江 张沁 徐国旭 吴冠会 刘春风 罗蔚锋 


摘要  

目的

研究帕金森病患者的视网膜电图特征。

方法

对2015年2月至2016年2月就诊于苏州大学附属第二医院神经内科门诊及住院部的45例帕金森病患者70只眼及35名健康对照60只眼进行眼部常规检查,并进行多焦视网膜电图(mf-ERG)检查,观察1~5环P1波、N1波的振幅密度和潜伏期。

结果

与健康对照组相比,帕金森病患者的P1波振幅密度在1环、2环、5环均明显降低[1环P1振幅密度分别为(100.58±41.19)、(138.10±17.16) nV/deg2,t=5.086, P<0.01;2环P1振幅密度分别为(21.93±7.46)、(37.56±9.39) nV/deg2t=9.844, P<0.01;5环P1振幅密度分别为(7.07±3.04)、(10.22±3.68) nV/deg2t=4.924, P<0.01];P1波潜伏期在1环、3环明显延迟[1环P1波潜伏期分别为(42.72±8.09)、(37.90±5.95) ms, t=-3.155, P<0.01;3环P1波潜伏期分别为(41.20±7.63)、(37.80±4.59) ms,t=-2.995, P<0.01];N1波潜伏期在1环延迟,且两组之间差异有统计学意义[分别为(21.92±7.87)、(19.04±4.19) ms,t=-2.012,P=0.046];两组N1波振幅在各环差异均无统计学意义。

结论

帕金森病患者在视力无明显下降时,其视功能已经降低。mf-ERG能够反映帕金森病患者的视功能改变,表现为部分区域P1波振幅密度降低、潜伏期延迟以及N1波潜伏期延迟。


帕金森病的临床表现包括运动和非运动症状。视功能损害是其突出的非运动症状之一。由于视功能与患者的日常生活质量关系密切[1],且视功能改变的直观性尤其是视网膜功能的改变能在疾病早期即可直接反映高级中枢的功能状况,因此,对于帕金森病患者视网膜功能改变的研究可以更加全面地反映其病理生理改变[2,3,4]。多焦视网膜电图(mf-ERG)检查能够较客观地反映视网膜的功能变化[5],尤其是黄斑区视网膜的功能。既往的研究已证实帕金森病患者在视力、色觉等视功能方面均有异常改变,而这些检查均有主观差异、难以较精确反映视功能的变化。mf-ERG能够较为客观地反映局部病变引起的视网膜功能改变,而目前国内外应用mf-ERG研究帕金森病患者视网膜功能改变的报道极少[6,7]。因此,我们拟通过对帕金森病患者mf-ERG结果的分析研究,期待能从视觉电生理的角度为帕金森病的早期诊断、随访观察研究找到更多的客观指标。


资料和方法

一、研究对象

连续收集2015年2月至2016年2月就诊于苏州大学附属第二医院神经内科门诊及住院部的帕金森病患者,共45例(70只眼)。所有患者均符合中华医学会原发性帕金森病诊断标准[8]。排除标准:严重心脑血管病、糖尿病、脑炎、中毒、外伤及药物等所致的帕金森综合征;帕金森叠加综合征。且通过眼科专科检查排除:严重的白内障、青光眼、年龄相关性黄斑变性、视神经病变、高度屈光不正。并选取健康对照35人(60只眼)。本研究为病例对照研究,通过了苏州大学附属第二医院医学伦理委员会的批准,并获得患者及家属的知情同意。


二、方法

所有确诊的帕金森病患者和健康对照均接受眼科专科检查,包括:矫正视力、裂隙灯检查、眼底镜检查、非接触眼压检查、眼底照相、视野检查及mf-ERG检查。mf-ERG检查方法:所有受检者在接受完眼科常规检查后,用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳,0.4%盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉。检查设备为GT-2000NV视觉电生理检查仪(重庆国特医疗设备有限公司),刺激器为48.26 cm (19英寸)彩色阴极射线管显示器;屏幕最大刺激亮度120 cd/m2,最小刺激亮度3 cd/m2,分辨率640×480,刷新率127 Hz。刺激图形为随离心度增加而增大的六边形阵列刺激模式,共61个刺激单元。从中心到周边以不同离心度分为5个环形区域,中央十字交叉为固视点,刺激野直径约25 °,放大器放大倍数100 K,通频带宽1~100 Hz,反应阶数分别选用一阶反应。采用Jet单极角膜接触镜电极记录,六边形刺激图形按伪随机二进制m序列做黑白翻转,每个记录循环为30 s,共8个循环。参考电极和接地电极为氯化银盘状皮肤电极,分别置于受检眼外眦部和右耳垂。检测时,受检者注视刺激器中央十字交叉点,角膜平面与刺激器中心距离为25 cm。以第1个负波为N1波,第1个正波为P1波,按划定区域获取各区N1、P1波潜伏期(ms)及振幅密度(nV/deg2)。


三、统计学方法

对所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料间的比较采用卡方检验;相关分析采用Pearson相关分析方法。P<0.05表示差异有统计学意义。


结果

一、一般临床资料

一般临床资料及眼科检查结果见表1。45例帕金森病患者中,男性29例,女性16例,平均年龄(62.07±9.33)岁,平均病程(5.67±3.86)年,平均统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRSⅢ)评分(38.93±16.57)分,矫正视力均≥0.8。健康对照组35名,男性20名,女性15名,平均年龄(61.83±9.39)岁,矫正视力≥1.0。两组的年龄、性别、眼压差异无统计学意义。两组Octupus全视野计视野检查平均丢失结果显示,帕金森病患者较健康对照明显增大,差异有统计学意义(t=3.524, P<0.01;表1)。



二、mf-ERG检查结果

mf-ERG检查结果显示:与健康对照组相比,帕金森病患者的P1波振幅密度在1环、2环、5环均明显降低(t=5.086、9.844、4.924, P=0.000、0.000、0.000;表2)。P1波潜伏期在1环、3环明显延迟(t=-3.155、-2.995, P=0.002、0.003;表3)。而两组资料N1波振幅在各环差异均无统计学意义(表4)。与健康对照组相比,帕金森病患者的N1波潜伏期在1环延迟,且两组之间差异有统计学意义(t=-2.012,P=0.046;表5)。将差异有统计学意义的mf-ERG参数与年龄、病程、UPDRSⅢ评分做相关性分析,发现帕金森病患者2环P1波振幅密度与年龄呈正相关,其余相关参数未发现与病程、UPDRSⅢ评分具有相关性(表6)。


讨论

帕金森病是最常见的视神经退行性疾病之一,以静止性震颤、肌强直和运动迟缓等运动症状和情感障碍、认知障碍、睡眠障碍、嗅觉减退、自主神经功能降低、视功能障碍等非运动症状为临床特征[9,10]。该病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成,其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质减少[11]。由于视网膜是人体富含多巴胺的组织之一,多巴胺对于视网膜起着重要且复杂的作用,比如:它是光适应的化学信使,并与眼球的生长、发育、细胞死亡等相关[12,13]。多巴胺影响视网膜细胞的活性,参与视网膜对视觉信息的处理加工过程。多巴胺通过与D1受体在水平细胞的胞体及树突之间的相互作用,使得水平细胞的胞体去耦联[14,15]。由于水平细胞接受视杆细胞和视锥细胞混合输入,多巴胺可改变它们的平衡,有利于视锥细胞输入。另外,多巴胺可影响视网膜光感受器的活性,其可通过对多巴胺受体的调节而抑制光感受器盘节的脱落。由于多巴胺对水平细胞、无长突细胞、神经节细胞以及光感受器均具有调节作用,提示多巴胺能神经元参与了视网膜的明(暗)适应过程。


mf-ERG检查能够检测视网膜后极部20°~30°视野内各局部区域的视网膜功能。研究结果显示[16,17],mf-ERG的反应密度与视网膜视锥细胞的分布一致,即表现为黄斑区反应密度比较高。且mf-ERG能够反映神经节细胞及其以前的视网膜神经元功能。因此,凡是累及这部分区域的病变均可以进行mf-ERG检查,并能反映该区域视网膜功能变化。mf-ERG是近年来视觉电生理领域重要的进展[17,18],与传统的闪光全视野视网膜电图相比,对局部微小病灶对比敏感度高,能在短时间内记录大量局部区域的电活动反应,能直观反映后极部视网膜各部位的视功能,能对病灶进行定位,已成功用于各种黄斑部疾病、糖尿病视网膜病变、青光眼等视网膜相关疾病[19,20,21]。而且,mf-ERG还具有操作无创、结果直观等优点,因此对于视网膜尤其是后极部视网膜相关疾病的病理生理学机制研究具有较好的临床应用价值。


本研究结果提示,帕金森病患者的视网膜即使在眼底检查包括眼底照相等未发现有临床意义的病变前,其功能学已经发生了改变,表现在mf-ERG上,即为P1波振幅密度的明显降低、P1波潜伏期的延迟以及部分区域N1波潜伏期的延迟,提示早期的帕金森病患者在神经节细胞、光感受器等受损时,mf-ERG即可发现相应的电生理变化。而此时,如仅行视力检查,并不能发现临床异常。本研究还发现,帕金森病患者的视野较健康对照组明显下降,说明视野检查也是反映视功能改变的敏感指标。但是,视野检查包含主观偏差,其假阳性率和假阴性率难以避免,且视野检查需要被检者良好的配合[22,23]。对于伴有认知障碍或运动障碍的帕金森病患者,其检查结果可靠性并不高,而mf-ERG检查由于其较好的客观性,受被检者主观因素干扰较小,且可在较短时间内进行多次重复序列检查,明显提高了检查结果的可靠性和准确性。我们通过mf-ERG对矫正视力尚佳帕金森病患者进行视网膜功能检查,发现即使帕金森病患者视力较好,眼底检查未见明显异常病变,但其视网膜功能已有下降。由于mf-ERG的客观性及无创性,进一步将其应用于帕金森病视功能障碍研究或疾病的早期诊断、随访研究[24]中,有望得到更多有价值结果。期待mf-ERG能为研究帕金森病的病理生理改变机制提供更多客观依据。


参考文献略



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