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【西安采奕微信公开课】《角膜塑形术中相关用药》

采奕视光 2018-11-07 12:37:39


各位老师、各位同道:

       大家中午好!今天和大家一起学习和交流一下角膜塑形术中的一些眼科的常用药物应用,大家都知道角膜塑形术是目前控制和缓解青少年近视发展最好的方法之一,但是也存在着一些由于不正确使用所导致的一些眼部疾病,此时对我们验配师来讲,如何早发现早治疗是至关重要的,这里我们对于眼科的用药就要有一定的了解,我目前把我们在使用角膜塑形镜期间常用的药物分为五大类。

        第一类为激素类,第二类是非类固醇性抗炎药,第三类是抗生素滴眼液,第四类是人工泪液,第五类是夜间使用的眼药膏。下面我们具体的看一下第一类激素类的眼药。


         第一类激素类眼药,主要适应症是用于眼科炎性疾病以及眼表细菌性感染或有感染危险的情况,对于眼睑、球结膜、角膜还有眼球前段组织及一些可接受激素潜在危险性感染性的结膜炎等炎性疾病的使用。

       常用的药物有两种,一个是典必殊我们都知道很多地方都在用,另一个是醋酸泼尼松龙滴眼液这个用的比较少。用法一般是4/日,因为激素性的眼药水会导致激素性的眼压升高,长期使用可能会导致激素性的青光眼,这种可能性是比较小,但是我们在临床上也遇到过,所以激素类的眼药水不宜长时间使用,长时间使用激素类眼药水还会引起如真菌性角膜炎等一些情况。特别提醒的是这类眼药水在使用前要摇匀,因为它是白色的混悬液,并且再有角膜上皮损伤或者是有角膜上皮损伤的角膜炎、角膜感染的情况下切记慎用,这类药物有可能引起急性的角膜穿孔。

       现在我们看一下第二类的眼药


        第二类为非类固醇性抗炎药,主要作用是消炎镇痛的药物,可减轻塑形术后的一些炎症反映并且消除角膜水肿作用,可代替第一类“激素类滴眼液”的作用,但又不会产生眼压的升高问题。主要的代表药有普拉洛芬滴眼液,又称“普南扑灵滴眼液”这是我们临床上常用的一种药物,我们一般在停用激素类眼药水后在继续使用普南扑灵滴眼液持续维持一个月左右。我一般在验配角膜塑形镜时发现患者在试戴后出现了一些角膜的急性反应,在这个情况下我们可以使用这类眼药水做一个感染的预防作用,并且在配戴时能减少这种急性反应的产生。这个急性反应主要表现为这么几种情况,一个是角膜上皮点状弥散性着色,还有一种情况是前段时间刚遇到试戴塑形镜以后有角膜轻度浅层的水肿,在这种情况下我一般配合着普南扑灵和0.3%的玻璃酸钠一块使用,改善眼表环境,抑制细菌增生,为以后的配戴做准备。


        接下来我们一起看一下第三类的抗生素滴眼液,这个的主要作用是预防角膜创面的感染,我一般在这里是用左氧氟沙星和0.3%的玻璃酸钠在戴镜前一周或戴镜后一周持续使用。左氧佛沙星一般使用一周左右,夫西地酸这个我们用的比较少,如果有使用的话这个是12h/次,这个可以对时滴。一般在第一天戴镜后我常规使用左氧佛沙星一周和0.3%的玻璃酸钠使用一个月来降低眼表的细菌、降低感染的几率维持角膜上皮的完整及泪液的稳定性。

我们看一下第四类主要是人工泪液滴眼液,可能我们比较常用,我一般喜欢用0.3%的玻璃酸钠,市场上可能0.1%的玻璃酸钠居多一些。但是我认为0.3%的可能会更好一些,因为0.3%的玻璃酸钠在眼表会分布比较均匀,在眼表停留时间较长,可以很好的保护角膜的上皮。有一些角膜上皮脱落的这部分孩子,在用了0.3%的玻璃酸钠后在眼表上形成了一层保护膜,保护再生的角膜上皮受到眼睑的摩擦力再次损伤的作用。我们看一下它的主要作用,主要作用是预防与治疗术后的干眼症,角膜表面不敏感,眨眼次数减少,绝大多数患者会出现眼睛干燥症状,比如:疲劳、眼干、思睡、眼红、眼痒等。常用药物有0.3的玻璃酸钠、思然和亮视,基本上我已经用亮视代替了舒润液来每天摘戴镜时的使用,这个眼药水不含防腐剂在使用过程中除了润滑作用之外,对角膜也起到一个保护作用。


         看一下第五类主要是夜间使用的眼膏,其实我讲了一个倾向,就是说这些眼膏不一定是在夜间使用的,只是白天在用的时候眼药会在睑缘上形成一层白色的干燥物,这样看上去不太好看,所以在晚上使用会更好一点。这个时候可能有的人就怀疑了,我晚上戴角膜塑形镜夜间还要使用这些药物,这样会不会有什么影响,那么我们一块来看一下。先看一下这个药物的主要作用吧,部分患者在塑形术后在夜间感觉眼睛干燥,有的患者描述晚上睡觉眼睛突然疼醒,有这些情况出现!这个时候我们就可以给他适当的在夜间使用一些眼用凝胶。我比较喜欢用的是维生素A棕榈酸酯眼用凝胶,因为维生素A都属于大分子物质,大分子物质理论上是不易透过镜片,所以对眼睛即是有润眼的作用又能起到保护角膜的作用,还能营养角膜。我不知道在其它地方有没有这样的发现,我们在验配和检查过程中并没有发现孩子的角膜有什么问题,但是配戴一段时间后会发现孩子经常会在角膜缘4-5点钟或7-8点钟有点状或片状的着色,结膜上可能也有一些干燥斑或者结膜的着色,这个时候我们就会发现它是一个睡眠期间眼睑闭合不全形成的上皮的干燥斑和结膜的干燥斑导致上皮的点状和片状脱落,在这种情况下我一般是在戴镜后让患者使用一些维生素A棕榈酸酯眼用凝胶就会起到一些很好的作用。常用的这五类药物就是目前这些情况,有的地方可能都已经有用到了,有的地方可能没有用到,如果在用药过程中有什么问题我们可以一起探讨一下。下面我针对这几类药物举了几个例子,我们看一下这些药物具体在实例上的一些应用。 


         我们先看一下角膜上皮损伤的分级,第一张染色图是一级。

        一级的评价就是,少的或小的点状着色,点状着色不超过20个,并且可以数的出来。这种一级损伤偶尔发现,一般情况下可以不使用药物治疗,如果长期存在这种情况下,我们要找一下原因,是不是镜片配适问题、眼表的泪膜质量问题或者是对一些护理液轻度过敏反映所引起的。如果是眼表的过敏反应的话,这个时候我们一般要适当的调整护理液或者舒润液,我们一般用人工泪液来代替舒润液加用一些消炎镇痛的普拉洛芬来作为辅助用药。

        二级为密集的点状着色,一般是大于20个,不容易数出来的。

        三级就是一些角膜片状的着色。不是所有的着色都要用药,也不是所有的三级也要用药。有的时候我们在临床上会发现有初次戴镜,在取镜的时候不注意引起角膜中央的片状着色,这个上皮着色我们看上去很浅,没有伤到上皮的基底层,所以它的恢复也是很快的,我在这种情况下的处理时一般也不使用药物,这种上皮增长速度也一般在2-3小时后也就长好了。所以,在用药的过程中我们不单要看角膜损伤的大小还要看角膜损伤的深度。因为这类的图不太好找,我找了很长时间找到一张这个图,下来我们看一下这个图。


          这张图,蓝颜色箭头所指的位置就是角膜损伤的位置,这个病人是戴RGP后引起的非感染性寝润性角膜炎,我们在临床上也能遇到不少的这样的患者,特别是在戴角膜塑形镜,发病一般在角膜中央。主要的原因是可能在水平位置镜片偏紧(患者有顺规散光),长期摩擦导致整个上皮层周围组织的坏死和浅层的水肿。这种情况我们一般不太容易发现,病人的主觉症状很轻,有的甚至没有,没有严重的充血、没有明显的刺激症状,有的病人在复查的时候我们才发现(哦!这个地方出现了这样的症状),要不复查可能都不知道有这样的情况出现。最危险的就是在这个基础上激发一些其它的细菌性或者真菌或者阿米巴性角膜炎,所以说复查还是非常非常重要的。有很多基层的医生可能也没有见过这种情况,一发现这种情况以后就非常严重,可能要病人住院或者是之类的情况,我这里也发现过这样的情况,但由于各种原因没有留下来照片给大家看。像这样的情况我们一般处理的原则第一是必须停戴,在停戴的基础上我们要用预防性的一些抗炎药(激素类用药是不能用的)如:普拉洛芬、左氧氟沙星,再用一些促进角膜上皮生长的药物如:0.3%玻璃酸钠、贝复舒、金因舒。一般我会使用两种抗生素,一个是左氧佛沙星,一个是托百士。因为它们都是一些广谱的抗生素,在眼科用药也是最常用的,这两种药物的作用机制不同,左氧氟沙星主要是在繁殖期的杀菌药,托百士主要是禁止期的杀菌药,所以可以联合使用。对于比较重的细菌性角膜炎,在紧急抢救时可以联合使用的。我们看到这张图上的这个角膜不算严重的,如果损伤继续严重的话,将来痊愈以后可能会留下云翳。如何避免这种情况的出现呢?最严重的就是说长期处于这种情况下没有进行妥善的治疗和停戴后,角膜基质就会出现严重的水肿,如果病灶在角膜中央,水肿可能会影响视力。我所见到的最严重的是角膜超过二分之一水肿。最主要的方法就是在摘、戴镜的时候注意方法,更好的保护角膜,防止角膜的损伤。偶尔的损伤不会产生这样的情况,如果反复的、同一部位的角膜的损伤就会出现本图的这种情况。如果不及时治疗,损伤到前弹力层或者基质层就会出现整个周围角膜的水肿,愈后角膜会可能会留下云翳,云翳再重的话就会变成白斑,可能会影响到视力。如果你在复查时发现有这种情况出现的话,你应该尽快停止配戴,合理的用药。并且安抚家长,不要太紧张,这种情况一般在6--8周可能完全恢复。
       今天的课暂时就到这里,如果有什么不足之处请大家多多沟通、多多交流。谢谢大家!

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