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如果早点治疗脓肿,也许能保住患者的双眼……

医学界影像诊断与介入频道 2019-06-21 15:39:14



作者在此回顾患者病程和治疗经过,希望能够提醒同行,遇到类似病例一定第一时间全面诊察,同时也告诫读者,医学是一门复杂科学,正如《日内瓦宣言》所说,“面对脆弱的生命,全力以赴挽救病人的健康,应为医者首要的顾念”。



来源|介入超声实践者(微信ID:yma301)


今天为读者分享的,是中日医院超声介入中心近日接诊的一例患者。该院眼科、呼吸与危重症医学科和介入超声中心联合诊治,阻止了患者病情进一步恶化,但却不知能否阻止病魔夺走她的视力,这样的治疗结果让医生感到遗憾。


作者在此回顾患者病程和治疗经过,希望能够提醒同行,遇到类似病例一定第一时间全面诊察,同时也告诫读者,医学是一门复杂科学,正如《日内瓦宣言》所说,“面对脆弱的生命,全力以赴挽救病人的健康,应为医者首要的顾念”。


病例回顾

2017年10月17日,一位70岁女性患者自感发热,自行诊断为感冒,口服感冒药。服药4天内发热症状没有好转,且每天晚上有出汗表现,出汗后体温下降。10月21日早晨,患者突然发现自己左眼失明,无光感(前一天晚上看电视没有发现任何异常),马上到北京某以眼科为特色的知名医院急诊科就诊。两位大夫会诊后认为是眼球炎症,问有无外伤史,大夫在患者否认外伤史后给予眼药水(药名不详)、口服抗炎药和退烧药。


10月22日,患者按医嘱服药,体温下降,但左眼失明未好转,且眼部有肿胀感。


10月23日,患者右眼失明,此时左眼已突出。家人带患者来到中日医院眼科,经我院眼科专家王志军主任仔细诊断,判断为炎症并脓肿形成,马上给予抽脓,进行致病菌培养和入院抗炎治疗。入院后,患者全身炎症症状没有好转,且双眼外凸越来越明显。


CT显示左侧眼球已经突出


10月25日,患者经超声和CT检查发现肝脏脓肿和肺部炎症,经会诊,怀疑是由肝脓肿导致眼球脓肿和肺部继发性炎症,收治入我院呼吸与危重症医学科。


10月26日,患者来到介入超声中心。我们为患者进行超声引导下肝脓肿置管引流,抽出脓液近100ml,并经实验室检查确定为肺炎克雷伯细菌感染。置管引流术后,病房继续给予静脉抗炎治疗,患者炎性指标明显下降,白细胞由2万降为1万,PCT由7.72降为正常。


CT显示肝右叶脓肿


CT显示双肺多发炎症


肝脓肿超声引导下置管引流


10月30日,患者外凸眼球回缩,眼球表面由红色变为暗红,眼科医生给予左眼球内引流条引流。患者再次来到我中心,我们通过超声检查,发现右眼球内结构尚可辨认,左眼内呈混杂回声,给予超声引导下穿刺,抽出少量液体。


介入超声中心于明安副主任医师为患者眼部病灶做超声诊断


超声下显示左侧眼球球内结构被炎症破坏


超声尚能显示右侧眼球内部结构


于明安医师向眼科、呼吸与危重症医学科医师说明为患者眼部穿刺方案


于明安医师和彭丽丽护师为患者实施眼球穿刺及抽取液体操作(为避免读者感到不适,我们对照片上患者的眼部患处做了黑白处理)


10月31日,患者外凸眼球进一步回缩,但眼眶阵发性疼痛4天,没有加重或缓解表现,考虑为炎症向球后发展可能,继续接受抗炎观察。


诊断治疗


这个病例是由肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿,并在此基础上引起眼内炎和肺部感染。这是一种非常凶险的炎症,如果找不到病源并对其进行有效处理,任其发展可能进一步引起脑内感染或其他重要脏器的感染,并迅速危及患者生命。


明确诊断后,中日医院多个学科立刻给予患者快速有效治疗,一记快速的组合拳(包括抗炎、置管引流、眼球抽脓等),很快将炎症抑制下去。现在患者已经没有了生命危险,处于恢复期。


患者的病情急剧加重的眼部病灶,让每一位接触到她的医护人员触目惊心。尽管我们已经将患者从危险中拯救过来,但是患者的视力回复的可能性让人担忧,将来可能影响其生活质量。


我记得,我院眼科王志军主任曾为挽救一名1岁患儿不禁流下眼泪,王主任说,医生为患者好好做手术是应该的事情,医生为患者忧喜也是常有的事。眼科为这位患者想尽一切办法治疗,呼吸与危重症医学科也鼎力相助。我想,每个给予她救治的医护人员都会真诚地为她祈祷,哪怕只有一线希望,我们都会做出百分之百的努力,希望有奇迹发生……


经验教训


无论是作为医生或患者,我们都应从中吸取教训:


1、眼内炎有急慢性之分,急性眼炎的致病菌又有外源性和内源性之分,如果没有明确的外伤史,一定要第一时间想到内源性感染的可能;


2、由内源性感染导致的眼炎发病迅速,短时间内就可导致永久性失明,所以一旦怀疑,就要尽快找到感染源并加以引流,防治炎症进一步发展。


3、内源性感染常常来自肝肾脓肿。我们见过多例有肝肾脓肿引起的肺炎,但眼部感染比较少见,文献报道,此种病例多是由肺炎克雷伯细菌引起。


4、该病例临床比较少见,延误治疗会引起严重后遗症,所以希望医生同行们了解此类疾病,并且也要向患者做好科普。每个人都应该了解相关知识,形成防治意识,做到早诊断、早治疗。 


肝脓肿患者需警惕远隔部位感染!


肝脓肿患者常常由于严重感染,出现全身性炎症反应,甚至出现其他脏器功能衰竭(如休克,肾功能衰竭,呼吸衰竭等)而需要在重症医学科监护及治疗。治疗及器官功能监护往往着重于重要器官如心、肺、肝、肾,而不太关注其他脏器。有的病人治疗期间出现视力下降,或者出现视物异常,应及时请眼科进行会诊和专科检查,眼部超声是必查的。眼内感染轻则视力下降,重则失明。发现眼内感染应尽早行手术处理。


人体眼球的重要组成部分——玻璃体,富含水分和蛋白质,为细菌的繁殖提供了适宜的环境和养分,容易引起炎症并形成脓肿。人体其他部位的脓肿和炎症,可能导致血—眼屏障损坏,病原微生物从血液中透过破坏的屏障进入眼内,在缺乏足够抵抗的情况下导致眼内炎的发生。

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