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青光眼药物治疗原则及药物分类

中国眼科医生 2020-11-19 16:11:16

导语
 第一次用药时可进行单眼治疗试验,另一眼作为基线对照以评价药物效果(特别适用于24h眼压曲线波动较大者)。


药物治疗的一般原则


(1)若局部滴用1、2种药物即可使眼压控制在安全水平,患者能配合治疗并定期复查,则可先试用药物治疗。


(2)如无禁忌证,可首选β受体阻滞剂或前列腺素衍生剂。


(3)一种药物不能控制眼压,可换用另一药物。


(4)第一次用药时可进行单眼治疗试验,另一眼作为基线对照以评价药物效果(特别适用于24h眼压曲线波动较大者)。治疗后双眼眼压相差大于4mmHg则表示有效。但某些药物(尤其是β受体阻滞剂)可能对另一眼有交叉作用。如单眼试验有效,再开始双眼治疗。


(5)如滴用单一药物眼压仍未控制在安全水平,可联合应用作用机制不同的药物。


(6)两种药物滴眼应间隔5min以上。滴药后压迫泪囊区或闭合眼睑1~2min,有助于维持局部药物浓度并减少全身吸收。


青光眼药物分类


1.β肾上腺能受体阻滞剂 


2.前列腺素衍生剂


3.肾上腺能受体激动剂(拟交感神经药) 


4.碳酸酐酶抑制剂 


5.拟胆碱药(缩瞳剂)  


6.高渗剂



1.β肾上腺能受体阻滞剂


作用机制:该类药物通过阻断位于睫状体非色素上皮细胞上的β肾上腺素受体而抑制房水生成,减少房水生成约30%。其对房水外流无影响,不影响瞳孔大小和调节功能,其降压幅度有限,长期应用后期降压效果减弱。β受体阻滞剂在清醒时有降眼压作用,睡眠时无降眼压作用,认为这是由于睫状体上皮细胞没有足够有效的神经性或内分泌性肾上腺素紧张度来刺激房水生成的缘故。


(1)0.25%或0.5%噻吗洛尔(timolol,噻吗心安);


(2)1%或2%卡替洛尔(calteolol,美开朗);


(3)0.25%或0.5%左布诺洛尔(levobunolol,贝他根);


(4)0.3%美替洛尔(metipranolol,OptiPranolol);


(5)0.25%或0.5%倍他洛尔(betaxolol,贝特舒)。


用法:上述药物均为每日2次,滴眼。


β1受体的效应主要在于心脏,它可使心脏收缩力加强,心率和传导加快,故而阻滞β1受体可引起心动过缓、血压下降、晕厥等。β2受体的效应主要在于使支气管及血管的平滑肌扩张,故而阻滞β2受体可引起支气管痉挛、哮喘以及血管收缩。倍他洛尔为选择性β1受体阻滞剂,使得β2受体不被阻滞,可减少支气管痉挛的危险性,呼吸道方面的副作用较轻。其余几种药物为非选择性β1、β2受体阻滞剂,禁用于支气管哮喘、严重的慢性阻塞性肺部疾患、窦性心动过缓、2或3度房室传导阻滞、心功能衰竭、心源性休克.


2.前列腺素衍生剂


作用机制:目前在一些发达国家和地区前列腺素衍生剂已经成为原发性开角型青光眼的一线用药。该类药物是目前最有效的眼局部降眼压药(常可使眼压降低20%~40%),增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。具体机制是通过作用睫状体的平滑肌细胞,激活前列腺素F(PGF)受体,使金属蛋白酶释放增加,降解睫状肌组织的细胞外间质,增宽睫状肌肌束之间的间隙来促进房水外流,不减少房水生成


(1)0.005%拉坦前列素(1atanoprost,适利达);


(2)0.004%曲伏前列素(travoprost,苏为坦);


(3)0.03%贝美前列素(bimatoprost,卢美根);


(4)0.15%乌诺前列素(unoprostone,瑞灵)。


近年来出现一些前列腺素衍生剂复合制剂,如Xalacom(拉坦前列素+噻吗洛尔)、Ganfort(贝美前列素+噻吗洛尔)、Combigan(溴莫尼定+噻吗洛尔)、DuoTrav(曲伏前列素+噻吗洛尔)等


用法:每日1次,滴眼。开始可在傍晚使用

此类药不影响心肺功能,副作用主要为滴药后局部暂短性烧灼、刺痛、痒感和结膜充血,长期用药可使虹膜色素增加,睫毛增粗。毛果芸香碱可减少葡萄膜巩膜通道房水外流,与前列腺素衍生剂制剂有一定拮抗作用。


3.肾上腺能受体激动剂


(拟交感神经药)


兴奋α和β受体,可以有效地降低眼压。这些药物有brimonidine、阿泊拉可乐定、地匹福林、肾上腺素等。1%肾上腺素是α和β受体兴奋剂,但由于它的局部和全身副作用以及稳定性极差等特点,在临床上的使用日趋减少。


0.1%地匹福林(dipivefrin)是肾上腺素的前药,属于β2受体激动剂,主要为促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出,渗透力强,进入前房后转化为肾上腺素而起作用,它与肾上腺素的降眼压效果相似而副作用更低。用药早期,肾上腺素可增加房水产生,随用药时间延长,又可抑制房水生成。肾上腺素滴药后有短时结膜贫血及瞳孔扩大,因此禁用于ACG。肾上腺素也可以导致囊样黄斑水肿,无晶状体眼患者不宜使用,对严重高血压,冠心病患者禁用。


α2受体激动剂有0.2%溴莫尼定(brimonidine,阿法根)、0.5%阿泊拉可乐定(apraclonidine)能选择性兴奋α2受体,可同时减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出。阿法根对α1受体作用甚微,不引起瞳孔扩大,对心肺功能无明显影响。0.2%溴莫尼定每天2~3次的降眼压作用与0.5%噻吗洛尔相当,避免了β受体阻滞剂的不良反应。0.5%阿泊拉可乐定主要用于预防和治疗激光小梁成形术、虹膜切开术和晶状体后囊膜切开术后的眼压升高,该药的较高过敏性反应、对中枢神经系统的影响和引起明显的全身动脉压降低限制了其长期应用。


4.碳酸酐酶抑制剂


作用机制通过抑制睫状体非色素上皮细胞内碳酸酐酶减少房水生成降低眼压


1%布林佐胺(Brinzolamide,Azopt派立明)、2%杜噻酰胺(Dorzolamide,多佐胺)、复合制剂Cosopt(多佐胺+噻吗洛尔),每天2~3次。1%派立明,其降眼压效果略小于全身用药,但全身副作用很少。长期使用的主要不良反应是结膜炎和眼睑反应,与磺胺类药过敏有关,其他的有眼局部异物烧灼感、口中味苦感,均能耐受。


1%布林佐胺(Brinzolamide,Azopt派立明)、2%杜噻酰胺(Dorzolamide,多佐胺)、复合制剂Cosopt(多佐胺+噻吗洛尔),每天2~3次。1%派立明,其降眼压效果略小于全身用药,但全身副作用很少。长期使用的主要不良反应是结膜炎和眼睑反应,与磺胺类药过敏有关,其他的有眼局部异物烧灼感、口中味苦感,均能耐受。


(乙酰唑胺、醋甲唑胺)多作为眼压较高患者的手术前用药。乙酰唑胺每次125~250mg口服,或醋甲唑胺500mg口服,每日1~3次。该类药系磺胺类制剂,过敏者禁用。常见的不良反应有唇面部及手指、脚趾麻木感,胃肠道刺激症状,尿液混浊等,如长期服用,可诱发尿路结石、肾绞痛,代谢性酸中毒,低血钾等。因此,临床上常同时给予氯化钾和碳酸氢钠,以减少不良反应的发生。对伴有肝、肾功能不全,呼吸性酸中毒者应谨慎使用。个别病例对该药有特异性反应,可产生再生障碍性贫血,与剂量无关。


5.拟胆碱药(缩瞳剂)


常用为l%~4%毛果芸香碱(pilocarpine)滴眼液,每日3~4次,或4%毛果芸香碱凝胶,每晚1次滴眼。多作为β受体阻滞剂不能较好控制眼压时的一种联合用药。毛果芸香碱对开角型青光眼的降压机制为增加小梁途径的房水外流,这一作用是由睫状肌组织中的毒蕈碱受体介导的,通过刺激睫状肌收缩,牵引巩膜突和小梁网,加宽了小梁网间隙和Schlemm管腔隙,减小房水外流阻力。


可引起眉弓疼痛,视物发暗,近视加深等,若用高浓度制剂频繁滴眼,还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。毛果芸香碱缓释膜或毛果芸香碱凝胶作用时间长,不需频繁滴药,副作用也相对较小。


6.高渗剂


多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充,或手术前用药,剂量和时间均不宜过大或过长,以免引起全身更多的不良反应。通过提高血浆渗透压来降低眼压。以甘露醇为代表。以每天20%甘露醇250ml(快速静滴)为宜,降眼压作用起效快,但维持时间短(6小时)。在高血压、心功能不全、肾功能不全患者,要注意全身状况,以防意外。过多的应用或应用较长时间易引起全身脱水、电解质紊乱,颅内脱水严重时引起头痛,血液脱水严重时可引起血栓形成,尤其在儿童和老年人更应注意。其他高渗剂有甘油、异山梨醇。


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