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眼科常用药物专业全解析

眼镜知音 2018-11-07 14:23:32
眼科药物治疗是全身药物疗法的一部分,眼病的恢复同全身状态有密切关系。


  全身给药后药物到达眼部血管及组织内的浓度与血液中的药物浓度成一定的比例,而眼球的屈光间质和眼球壁毛细血管之间,形成了血-房水屏障,这使药物经全身给药途径后,在眼内不易达到有效浓度。眼局部用药,因药物直接与眼球接触,用量小而局部浓度高,能克服血-房水屏障的阻碍,并保证眼内药物的有效浓度。如治疗眼前部感染性疾病,局部频滴抗感染药,可在表浅组织中获得较高浓度,收到疗效,因此很少或不需用全身药物治疗。有些药物在全身应用时,可产生严重的不良反应,局部应用既可避免全身不良反应,又可达到治疗目的。因此,眼科常用局部药物治疗结膜、角膜感染性疾病。此外,局部麻醉药、散瞳药、缩瞳药,局部应用即可达到目的。有一些药物滴入结膜囊内可引起过敏性接触性皮肤结膜炎。发生这种情况后应立即停用,一般在数日内可恢复正常。

 

  眼科局部用药,分水剂和油膏二种剂型。局部滴用水剂药后,由于眨眼及泪液的稀释,结膜囊内药物减少,可1~2小时滴一次,以保持局部浓度。因药物多为亲水性,在油质中形成微结晶,仅油膏表面的微结晶可在泪液中溶解起作用,药物的释放缓慢,仅高脂溶性药物的油膏比滴剂更有疗效。油膏附于眼球表面常使视力模糊,水剂无此缺点。故白天用水剂,睡前可用油膏。 


  局部用药不能在晶状体-虹膜隔后的组织内达到治疗水平。因此,需将药物经结膜下、眼球筋膜下或球后注射,以达到治疗水平。有些水溶性药物(如青霉素),不能穿透结膜、角膜上皮细胞构成的脂性屏障,而眼球筋膜、巩膜为水溶性屏障,可行结膜下、球筋膜下注射,使药物进入眼内。

 

  正常时,眼内血-房水屏障(blood-aquous barrier)可限制很多抗感染药物自全身血循环透入眼内。眼内若有炎症,血-房水屏障被破坏,原先不能进入眼内的药物便可进入眼内达适量浓度。为使眼内迅速有较高浓度的抗生素,有时可在玻璃体内注射抗生素,但注射量和浓度必须严格控制,因为药物本身的毒性可产生一些并发症,如白内障、视网膜变性、视网膜脱离、玻璃体混浊及葡萄膜炎等。 


  根据药物对眼的作用,眼科常用药分为散瞳药、降眼压药、抗菌药、抗炎症药和局部麻醉药。 


散瞳药和睫状肌麻痹药 


散瞳药同时有麻痹睫状肌作用,可使瞳孔散大失去调节,影响近视力。虹膜睫状体的肌肉麻痹可减轻虹膜睫状体的炎症,瞳孔散大可避免虹膜与晶状体发生后粘连。故虹膜睫状体炎、手术或外伤后常用散瞳药。眼底检查时为能观察到眼底全部,必须散瞳。且应选用作用较快,维持时间短的药物;在验光检查时,应用睫状肌麻痹药,有助于检查的准确性。 

  

常用的散瞳药有阿托品1~2%溶液或药膏。用于虹膜睫状体炎,急性期需迅速散开瞳孔,可每日滴水剂2~3次,每次1滴。病情缓解后改为每晚用眼药膏一次,保持瞳孔开大即可。若散瞳验光,可选用睫状肌麻痹作用时间较短、恢复较快的药物,如2~5%后马托品膏。儿童的验光,要求睫状肌完全麻痹,必须用阿托品膏,在验光前连续用3天。 婴幼儿的鼻泪管较短,阿托品滴用后,可经鼻泪管流入鼻腔,为鼻粘膜所吸收,引起皮肤潮红、口干、腹泻、烦躁不安等中毒症状。适量饮水,即可缓解。因此,婴幼儿滴用阿托品后,应压迫内眦部泪点3~5分钟,使药液不流入鼻腔,防止阿托品中毒。 

  

瞳孔散大后,虹膜堆积于周边部,故具有前房角狭窄、青光眼趋势的人,可能阻塞房水的排出,使眼压急剧升高。因此,年过40岁需散瞳检查的患者,应先量眼压、观察眼底视盘,除外青光眼后方可使用轻性散瞳剂。 


  新福林为合成的散瞳药,很少或无睫状肌麻痹作用。其散瞳作用较弱,维持时间亦短,适用于常规眼底检查,常用2.5~10%溶液。 


  青光眼治疗药 治疗青光眼的药物按其药理可分以下几类: 


  胆碱能兴奋药 又分直接和间接作用的毒蕈碱协同药。 


  ①直接作用毒蕈碱协同药,如毛果芸香碱(匹罗卡品)直接刺激毒蕈碱受体,引起瞳孔括约肌收缩,使瞳孔缩小,同时引起睫状肌收缩,增加调节。并增加房水经小梁网的排出,使房水排水易度增加,瞳孔缩小,房角增宽,故眼压下降,用以治疗青光眼。通常以能控制眼压的最低浓度、最少次数为合适量。 


  长期应用高浓度的药物,瞳孔长期缩小,睫状肌持久收缩、痉挛,会引起视物模糊,甚至眼球疼痛,尤其在光线暗或有初期老年性白内障时尤为明显。 


  ②间接作用毒蕈碱协同药是胆碱醋酶抑制药。阻止乙酰胆碱水解,增加胆碱能活性。此类药物有毒扁豆碱(伊色林)、碘磷灵,其作用较强,副作用多,长期使用,可引起虹膜后色素上皮囊肿形成。目前较少使用。 


  肾上腺能药物 去甲肾上腺素和新福林主要刺激 α受体,可引起瞳孔开大和眼睑上举。异丙肾上腺素刺激β1和β2受体。而沙丁胺醇仅刺激β2受体。β2受体受刺激时可减少房水的生产使眼压降低。 


  因毒蕈碱协同药和 β2肾上腺能协同药降低眼内压的机理不同,二者合用后效果相加。商品肾上腺素常为硼酸盐、盐酸盐或重酒石酸盐。 噻吗心安和心得安为β1肾上腺能受体阻滞药,局部或全身应用均减少房水生成而降低眼压。此外,氯酰心安4%,美多洛尔3%,倍他索洛尔0.25%等,均可降低眼压。 


  左旋噻吗心安常用0.25%和0.5%溶液,局部滴用每日2次,同口服醋氮酰胺500mg每日2次或口服心得安40mg每日2次的效果相似。联合其他药物,可提高其降眼压效果,并减少副作用。副作用有局部刺激、心动过缓、呼吸窘迫、支气管痉挛、婴儿呼吸暂停等。其优点为不影响瞳孔大小,作用时间长,可维持24小时,每日用1~2次即可。心得安仅能全身应用,局部滴用有麻醉作用,因此不宜长期使用。心得安可同时治疗高血压和青光眼。 


  碳酸酐酶抑制药 口服醋氮酰胺可以治疗青光眼,其作用为抑制碳酸酐酶活动,减少房水分泌,降低眼压。此外,甲氮酰胺和二氯苯酰胺,作用较醋氮酰胺为强,所用剂量较小。甲氮酰胺有较大脂溶性,在胃肠道能较完全和迅速地吸收,对血-房水屏障有较好的穿透性。 


  碳酸酐酶抑制药的副作用为多尿,尿内钾和碳酸氢盐的含量增加而柠檬酸盐和镁的含量降低。当患者服用引起钾消耗的药物(如洋地黄制 剂)时应慎用碳酸酐酶抑制药。此种副作用只在治疗早期出现,长期服用并不导致体内钾的明显消耗。碳酸氢盐的丧失可导致全身代谢性酸中毒。 


  服用醋氮酰胺后可有四肢和口部发麻或刺痛感,食欲不振。过度服用可引起肾结石发生绞痛。 


  高渗制剂 高渗制剂主要减少眼球容积,将眼内水份吸出而降低眼压,利尿后体内水分减少也可加强高渗制剂的效果。血液的高渗仅维持短时间,4~6小时内眼压又恢复至原水平。 


  目前应用的高渗制剂有甘油、甘露醇、尿素等。除甘油为口服外,其他药物必须静脉注射,而尿素静脉注射可引起局部静脉炎,因此很少应用。常用为甘露醇或甘油。 


  20%甘露醇溶液,按体重给药,于30~60分钟内注射完毕。注射后一小时眼压下降明显,约4小时眼压恢复至原水平。细胞外液体容积迅速扩散时体弱的患者可引起心脏失去代偿,因此有心力衰竭及慢性阻塞性肺疾症的患者禁用。注射后除眼压下降外,颅内压亦可下降,因此,用药后应卧床1~2小时。 口服用50%甘油加果汁,在30~60分钟内降低眼压,4~5小时内眼压恢复至原水平。 


  用高渗剂后病人感觉口干,切忌大量饮水,以免血液被稀释,失去降眼压作用。 


  其他 前列腺素(PG),对眼压的作用正在研究。局部用小剂量PGE2或PGF2在一些试验动物中可引起眼压下降;口服利尿剂氨苯喋啶不能降低眼压,但用0.5%溶液滴眼可降低眼压。无何副作用。 


  局部麻醉药 局部麻醉剂稳定细胞膜而阻断神经元的作用电位。在眼科诊断和治疗过程中常用。如测量眼压、取结膜或角膜表面异物、拆除结膜或角膜缝线、前房角镜检查、结膜刮片、检查刺激症状较重的眼病(如电光性眼炎)等。常局部滴用1~2滴表面麻醉药,而在眼科手术中常用局部注射或球后注射麻醉药。 


  表面麻醉常用0.5~1%盐酸丁卡因(即地卡因)滴后一分钟内产生麻醉作用,维持约15~20分钟。其他有盐酸本诺克纳特,Proparacaine HCl等。可卡因毒性较大,且对角膜上皮有损伤,现已不用。 


  注射用麻醉药常用1~2%普鲁卡因和 1%利多卡因,数分钟内麻醉开始,可延续45~60分钟。此外尚有丁哌卡因1~2%,甲哌卡因等。 


  除可卡因外,所有局部麻醉药均引起血管扩张。常加入少量肾上腺素以延缓血管对局部麻醉药的吸收,可以延长局部麻醉的作用,并减少因吸收所引起的全身中毒。1/200000浓度的肾上腺素即足以最大延长麻醉作用。 球后注射以利多卡因、卡波卡因效果较好。其麻醉作用时间短,合用肾上腺素后其作用时间长于其他麻醉药,丁呱卡因的麻醉作用最长,达8小时之久,但对眼轮匝肌麻痹作用较差。 


  任何可供注射用的局部麻醉剂滴于角膜上,均可产生麻醉作用。 


  抗感染药 眼部感染在眼科疾病中占较大比例,其病因为细菌、真菌和病毒,尤以细菌和病毒常见。不同的病因,所用的药物亦不同。 


  抗生素及其他合成抗菌药 种类甚多,应用抗微生物药物失败的原因有:用于非微生物所引起的病;未能识别致病的微生物而对症用药;致病菌对所应用的药物不敏感;已发生细菌耐药、毒性、过敏反应或有重复感染而仍继续应用;不恰当地联合应用药物。 


  抗真菌药 目前眼科所用抗真菌药物仅抑制真菌而非杀灭真菌,因此,只在较长时间内抑制真菌生长,直到寄主免疫功能将真菌排除。常结合玻璃体切割术或角膜移植术清除受感染组织。 


  局部用抗真菌药有制霉菌素 100000u/ml用于眼前部真菌感染,对表浅念珠菌属较有效,另一为匹马菌素,局部用丙烯二醇5%悬浮液或油膏。为广谱抗真菌药,对表浅真菌感染比二性霉素B更有效。也可口服,每日剂量400mg,超过此量可引起腹泻、呕吐。 


  其他抗真菌药物只能口服或静脉注射。 


  抗病毒药 眼病毒感染的化疗主要是对单疱病毒1型引起的角膜炎。 


  腺嘌呤阿糖苷(Ara-A)为抗代谢药,可抑制病毒合成DNA,使单疱病毒1,2型、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒和牛痘病毒失去活性。对 RNA病毒很少或无作用。常用3%油膏,每日4次,对疱疹性角膜上皮病有效,对角膜实质性病无效。 


  三氟胸腺嘧啶核苷F3T与疱疹净(IDU)相似,但更深入结合病毒DNA而少结合细胞的DNA,故有选择性的抗病毒作用。F3T在治疗病毒性角膜溃疡,尤其是实质性炎症时,优于IDU。F3T毒性小,药效大,并对IDU耐药的病毒株更为有效。 


  无环鸟苷局部应用对单疱病毒有效。在感染的细胞内抑制DNA聚合酶,从而抑制DNA的合成。局部用1%溶液或3%眼膏。 


  疱疹净对病变限于上皮者,IDU并不优于机械性除去有病的上皮,但感染已蔓延成地图形时, IDU明显优于机械性去除上皮。常用0.1%滴剂或0.5%油膏,每小时1~2滴,夜间可用药膏。当角膜上皮有复生时,逐渐减少用量。 


  IDU对角膜上皮有毒性作用,若树枝状角膜炎用IDU治疗一段时间后仍不愈合,可能病毒对 IDU耐药或由于IDU 的毒性作用。若为前者,可更换另一种抗病毒药物,若属后者,应立即停用。 


  干扰素为无毒的对种特异性蛋白质。对 RNA病毒有广谱作用;对DNA病毒,如单疱病毒,作用较小。其抑制病毒复制是作用于细胞而非作用于病毒。常与其他药物联合应用,效果明显。 


  皮质类固醇 即肾上腺皮质激素。可减轻或消除眼组织的炎性反应。但皮质类固醇不能消除病因,故停用后,炎症仍将复发。皮质类固醇对以下眼病有效:过敏性眼病,如药物反应、春季结膜炎、交感性眼炎;非感染性炎症,如葡萄膜炎、上巩膜炎、巩膜炎;化学性或物理性外伤;全身炎性情况伴有眼部炎症,如颞动脉炎、肉样瘤病。 


  根据病变部位,皮质类固醇可以局部或全身应用。局部常用滴剂(水剂或悬浮剂),亦可用油膏,结膜下或球后注射。少数可注入玻璃体内。常用的局部皮质类固醇有可的松、地塞米松、泼尼松龙等,制剂常为磷酸盐、醇或醋酸盐。磷酸盐为亲水性,而醇及醋酸盐类为双性,因此后两种形式的制剂容易透过正常角膜,进入眼内。但当角膜上皮有损伤时,如角膜溃疡,皮质类固醇的穿透增加。水剂的穿透优于悬浮剂或油膏。较短的间隔时间内重复滴用与增加制剂的浓度有相同的疗效。 


  长时期局部或眼周注射皮质类固醇后(前者如地塞米松,后者如醋酸甲基泼尼松龙),在易感病人中,可引起青光眼。眼压增高常发生于用药后数周。眼压上升高度与所用药的浓度、用药次数和治疗时间长短有直接关系。有一些药物如氟米龙较少引起眼压升高。皮质类固醇引起的青光眼于停药后可逆转。在糖尿病、青光眼病人的亲属、高度近视眼等人群中发生率较高。 


  长时间全身和局部应用皮质类固醇可发生后囊下晶状体混浊,与治疗用量和时间成比例。 


  应用皮质类固醇可引起眼部及全身并发病,因此,在一些需长期应用皮质类固醇的慢性病人中,应选副作用小的局部用药,同时应定期观察眼部情况,根据炎症是否消退,适当调整药物的剂量和次数,若发现眼压增高,应给予适当治疗。


眼 科 常 用 西 药


  

  散瞳剂:

  (1)0·5%阿托品眼药水5ml

  【适应症】角膜炎、溃疡、脓疡;虹膜睫状体炎;色素膜炎;眼外伤及手术前散瞳。

  【用法用量】每次1滴,每日3次。

  【禁忌症】青光眼及高眼压症。

  【特点】作用时间长7天。

  (2)0·25%双星明滴眼液(托吡卡胺)5ml。

  【适应症】主要用于门诊检查;及青少年近视。也可用于角膜炎、溃疡、脓疡;虹膜睫

  状体炎;色素膜炎;眼外伤及手术前散瞳。

  【用法用量】每次1滴,每晚临睡前点3---6滴。

  【禁忌症】青光眼及高眼压症。

  【特点】作用时间短1---2小时,即散即开。


  缩瞳剂

  (1) 1%匹罗卡品(毛果云香硷)眼药水10ml

  【适应症】主要用于治疗青光眼及高眼压症。

  【用法用量】每次1滴,每晚临睡前点2滴;根据患者眼压情况决定点眼次数。

  【禁忌症】角膜病;虹膜病及部分外伤等。

  降眼压不缩瞳眼药水:

  (1) 0·25%噻吗心胺(马来酸噻吗洛尔滴眼液)5ml

  【适应症】主要用于治疗青光眼及高眼压症;及外伤和虹膜病继发青光眼等。

  【用法用量】每次1滴,早晚各点1滴;

  【特点】是用量少,作用时间长。


  口服降眼压药

  醋氮酰胺(乙酰唑胺)片250mg

  【适应症】主要用于治疗青光眼及高眼压症;及外伤和虹膜病继发青光眼等。

  【用法用量】每次250mg,首次500mg;早晚各服250mg;或遵医嘱。

  静脉点滴降眼压药

  (1)甘露醇250ml

  【适应症】主要用于治疗青光眼及高眼压、外伤虹膜病继发青光眼。

  【用法用量】每次250mg静点,每日1次;或遵医嘱。

  (2) 50%葡萄糖60ml加VC 2g

  【适应症】主要用于治疗青光眼及高眼压、外伤虹膜病继发青光眼。 

  【用法用量】静推,每日1次;或遵医嘱。

  【禁忌症】糖尿病人。 


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